SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPK / PPS KABUPATEN BUNGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : MUHAMMAD HASBI, S.Pd

b. Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Tempat Tgl. Lahir : Tanah Periuk, 6 Oktober 1984

d. Pekerjaan / Jabatan : PNS Daerah Kabupaten Bungo

e. Alamat : Dusun Tanah Periuk Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas

Kabupaten Bungo

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK / PPS Kabupatenberdasarkan
pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota PPK / PPS Kabupaten Bungo Nomor 31/PPU-XVI/2018
Tanggal 15 Nopember 2018
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Muara Bungo, 19 Nopember 2018

PENDAFTAR,

(MUHAMMAD HASBI, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK / PPS
KABUPATEN BUNGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HASBI, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir : Tanah Periuk, 6 Oktober 1984

Pekerjaan / Jabatan : PNS Daerah Kabupaten Bungo

Alamat : Dusun Tanah Periuk Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas

Kabupaten Bungo

Menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling kurang 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
4) Bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan;
5) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan;
6) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi anggota PPK/PPS Kabupaten
Bungo ;
7) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah;
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan
9) Belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali di jabatan yang sama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Bungo

Muara Bungo, 19 Nopember 2018

Yang membuat pernyataan,

(MUHAMMAD HASBI, S.Pd)

 PAS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PHOTO
CALON ANGGOTA PPK / PPS 3X4
KABUPATEN BUNGO

1. Nama : MUHAMMAD HASBI, S.Pd

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tgl. Lahir : Tanah Periuk, 6 Oktober 1984
4. Pekerjaan/Jabatan : PNS
5. Alamat : Dusun Tanah Periuk Kec. Tanah Sepenggal Lintas
6. Status Perkawinan : a. sudah kawin
b. nama isteri: Hapsah
c. jumlah anak 2 orang.
7. Pekerjaan : Guru
8. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 28 Tanah Periuk
b. SMP Negeri 4 Tanah Periuk
c. SMAN 1 Tanah Sepenggal
d. S1 / Akta IV Universitas Terbuka
e.
9. Pengalaman Pekerjaan
a. khusus kepemiluan : a. PPS TPS Tanah Periuk Tahun 2014
b. PPS TPS Tanah Periuk Tahun 2015
c. ............................................................................
d. ............................................................................
e. ............................................................................
b. non kepemiluan : a. Guru SD Negeri 210 Tebo Jaya
b. Guru SD Negeri 52 Tebing Tinggi
c. Guru SD Negeri 74 Tanah Periuk
d.
e.
10. Karya Tulis/Publikasi
a. khusus kepemiluan/
demokrasi : a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
b. non kepemiluan : a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
11. Pengalaman Organisasi :
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
3.

12. Lain-lain : .................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Bungo

Muara Bungo, 19 Nopember 2018

Yang membuat,

(MUHAMMAD HASBI, S.Pd)