FORMULIR PENDAFTARAN EDIT Udin

LAMPIRAN1
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA GROBOGAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Saifuddin
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan TanggalLahir : Grobogan , 28 Februari 1988
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Panwaslu Kecamatan Toroh
Alamat : Dsn. Talun, Rt 01 Rw 05 ,Ds. Ngrandah, Kec. Toroh, Kab. Grobogan
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota G R O B O G A N

berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Zona II Nomor 173/KP.01/K1/05/2023 tanggal 22 Mei 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di :Grobogan
Pada tanggal: 5 Juni 2023
Pendaftar,
(Safuddin)
LAMPIRAN2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA GROBOGAN
1. Nama : Saifuddin
2. Jenis Kelamin : Laki–Laki
3. Tempat Tgl.Lahir : Grobogan, 28 Februari 1988
4. Pekerjaan/Jabatan : Panwaslu Kecamatan Toroh
5. Agama : Islam
6. Alamat : Talun, Rt 01 Rw 05DS. Ngrandah,Kec.Toroh, Kab. Grobogan

No.hp 085865922045
7. Status Perkawinan : a.Belum/sudah/pernahkawin*)
: b.Nama istri/suami*). Azifati Azifah
8. Riwayat Pendidikan : a.SD N 2 Ngrandah lulus tahun 2000

b. MTs Miftahul Huda 2 Pulokulon lulus tahun 2003
c.MA SUNNYYAH SELO Tawangharjo lulus tahun 2006
d.S1 Tarbiyah Univ.Satyagama lulus tahun 2009
e.Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru di MI Miftahul Khoir Ngrandah

b.................................................................................................
e.Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. KPPS

b. PTPS
c. PKD
d. Panwaslucam
e.Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. Karang Taruna Ngudi Susilo

2. GP ANSOR
3.................................................................................................
4.................................................................................................
5.Dst
12. Penghargaan yang pernah : a.................................................................................................
diperoleh terkait b.................................................................................................
Kepemiluan(jika ada & c.................................................................................................
disertai foto kopi bukti- d.................................................................................................
bukti) e.Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a.................................................................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b.................................................................................................
foto kopi bukti-bukti) c.................................................................................................
d.................................................................................................
e.Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan
Grobogan, 5 Juni 2023

Yang membuat pernyataan
Saifuddin
Catatan:
*)Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

NEGARA,UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-
CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUSTAHUN1945
Nama : Saifuddin
Jenis Kelamin : Laki–Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan , 28 Februari 1988
Usia : 35 tahun
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-citaProklamasi 17AgustusTahun1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.
Dibuatdi :Grobogan
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
*)coret yang tidak perlu

LAMPIRAN5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam5(lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan. Apabila
Dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di :Grobogan
Pada tanggal :5 Juni 2023
Yang Membuat Keterangan,
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin.)
LAMPIRAN6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5
(LIMA)TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang.........................**)

Partai.......................................................menerangkanbahwa:
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Tempat danTanggal Lahir : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan/Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Berdasarkan catatan/daftaranggotaPartai...........................yang bersangkutan tidak lagi berstatus

Sebagai anggota Partai ………………..dalam jangka waktu 5(lima)tahun terakhir terhitung sejak tanggal…..
….Bulan…….Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………....
Dibuat di :………………………….
Pada tanggal :……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(…………………………………..)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai
anggota partai politik
LAMPIRAN7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATANPOLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan
politik, jabatan dipemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/ badan usaha milik
daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan/atau
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/ Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
Dibuat di : Grobogan
Padat anggal : 5 Juni 2023
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
LAMPIRAN8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
Nama : Saifuddin.
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Februari 1988
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota BawasluKabupaten/Kota.
Pada tanggal : 5 Juni 2023
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
LAMPIRAN9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5
(LIMA)TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : Saifuddin
Tempat danTanggal Lahir : Grobogan, 28 Februari 1988
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5(lima) tahun atau lebih dan
dibuktikan dengansurat keterangan dari pengadilan negeri.
bukti pemenuhan syarat menja dianggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan. Apabila
Dibuat di :Grobogan
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

LAMPIRAN10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota BawasluKabupaten/Kota Grobogan
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di :Grobogan
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
LAMPIRAN11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
Dibuat di :Grobogan
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
LAMPIRAN12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota Grobogan
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Grobogan
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
Pada tanggal : 5 Juni 2023
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
LAMPIRAN13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI S
\IPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA
BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki–Laki/Laki - Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan/Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
Dibuat di :…………………………………………
Pada tanggal :…………………………………………
Materai
Rp.10.000
(Saifuddin)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat
yang berwenang
LAMPIRAN14a
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
Nama : Saifuddin
Rumah Sakit : RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi - Grobogan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini:
Nama : Saifuddin
Tempat Tgl.Lahir : Grobogan, 28 Februari 1988
Usia : 35 Tahun
Alamat : Dsn. Talun, Rt 01 Rw 05 ,Ds. Ngrandah, Kec. Toroh, Kab.
Grobogan
Sehat secara jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
(……………………………………)
*)Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN14b
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
Nama : Saifuddin
Rumah Sakit : RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi - Grobogan
Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Grobogan
Sehat secara rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

(Saifuddin)
*)Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nama : Saifuddin
RumahSakit : RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi - Grobogan
Nama : Saifuddin
Usia : 35 Tahun
Grobogan
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

(Saifuddin)
*)Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

FORMULIR PENDAFTARAN EDIT Udin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN EDIT Udin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN1

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota G R O B O G A N

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

3. Tempat Tgl.Lahir : Grobogan, 28 Februari 1988

4. Pekerjaan/Jabatan : Panwaslu Kecamatan Toroh

6. Alamat : Talun, Rt 01 Rw 05DS. Ngrandah,Kec.Toroh, Kab. Grobogan

7. Status Perkawinan : a.Belum/sudah/pernahkawin*)

: b.Nama istri/suami*). Azifati Azifah

8. Riwayat Pendidikan : a.SD N 2 Ngrandah lulus tahun 2000

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru di MI Miftahul Khoir Ngrandah

10. Pengalaman Kepemiluan : a. KPPS

11. Pengalaman Organisasi : 1. Karang Taruna Ngudi Susilo

13. Karya tulis terkait dengan : a.................................................................................................

Grobogan, 5 Juni 2023

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

*)coret yang tidak perlu

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Keterangan,

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang.........................**)

Berdasarkan catatan/daftaranggotaPartai...........................yang bersangkutan tidak lagi berstatus

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini:

Sehat secara jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Grobogan, 5 Juni 2023

*)Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini:

Sehat secara rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Grobogan, 5 Juni 2023

*)Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini: