Model F1-KWK.

KPU

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN PEKALONGAN
PEMILIHAN GUBERNNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSETYO HARI NUGROHO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PEKALONGAN, 14-02-1981/37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / STAF
Alamat : DUKUH KANDANGSERANG UTARA RT 01 RW I
DS. KANDANGSERANG KEC. KANDANGSERANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota Pekalongan Nomor ......... tanggal ....................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Kandangserang, 9 Mei 2018

Pendaftar,

Materai
Rp.6000

( NURSETYO HARI NUGROHO )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Model F2-KWK.KPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : NURSETYO HARI NUGROHO

2. Tempat dan Tanggal : PEKALONGAN, 14-02-1981

Lahir

3. NIK : 3326011402810002

4. Alamat tempat tinggal : DUKUH KANDANGSERANG UTARA RT 01

RW I DESA KANDANGSERANG

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : Islam

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami NOVITA WULANDARI
c. jumlah anak 2 orang
SYAFINA ANINDYA YOVIANI
VANIA NAISHA YOVIANI
........................................................
........................................................

8. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. Riwayat Pendidikan : a. SDN KANDANGSERANG 02 (1993)

b. SMP NEGERI 10 TEGAL (1996)
c. SMK NEGERI 2 SLAWI (1999)
d. UNIVERSITAS PEKALONGAN (2013)

10. Pengalaman : a. ........................................................

Organisasi b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
 11. Pengalaman : a. STAF PUSKESMAS KANDANGSERANG
Pekerjaan (2003 S/D SEKARANG)
........................................................
........................................................

12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/
KPPS*) Kabupaten/kota Pekalongan

Kandangserang, 9 MEI 2018

NURSETYO HARI NUGROHO

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Model F3-KWK.KPU
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURSETYO HARI NUGROHO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat /Tanggal Lahir : PEKALONGAN, 14-02-1981
Usia 37 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Pekerjaan Jabatan : PNS / STAF
Alamat : DUKUH KANDANGSERANG UTARA
RT 01 RW I DESA KANDANGSERANG

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten/ Kota Pekalongan
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/
Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)
kabupaten/kota Pekalongan

Kandangserang, 9 MEI 2018

Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 6000

(NURSETYO HARI NUGROHO)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
 Model F4-KWK.KPU

Kandangserang, 9 Mei 2018

Nomor : …………………………………… Kepada Yth :
Lampiran : …………………………............ Kepala UPTD Puskesmas
Perihal : Permohonan ijin untuk Kandangserang
menjadi Anggota Di –
PPK/PPS/KPPS Pilgub Kandangserang
Jateng

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURSETYO HARI NUGROHO
2. NIP : 19810214 200801 1 005
3. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA / III a
4. Jabatan : STAF
5. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota

PPK/PPS/KPPS di TPS 01 Desa Kandangserang

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya

NURSETYO HARI NUGROHO

NIP. 19810214 200801 1 005

Tembusan dikirim kepada Yth ;

1. Bupati Pekalongan;
2. Ketua KPU Kabupaten Pekalongan;
3. Kepala BKD Kabupaten Pekalongan.

Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang
bersangkutan.
 Model F5-KWK.KPU

SURAT IJIN
Nomor : ....................................................

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : JUMIAN, SKM

2. NIP : 19650712 198711 1 001
3. Pangkat/Golongan : PENATA TK I / III d
4. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG

Memberikan ijin kepada :

1. Nama : NURSETYO HARI NUGROHO
2. N I P : 19810214 200801 1 005
3. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA / III a
4. J a b a t a n : STAF
5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat Tempat Tinggal : DESA KANDANGSERANG RT 01 RW I

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga
netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah Tahun
2018

Kandangserang, 9 Mei 2018

K e p a l a UPTD Puskesmas
Kandangserang

JUMIAN, SKM
NIP. 19650712 198711 001
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.