SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS DI KABUPATEN LOMBOK

TIMUR UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bq Nurlaela
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pungkasan, 23-04-2003 / 20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Pungkasan, Desa Kembang Kerang Daya Kec, Aikmel LOTIM NTB.

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa

Kembang Kerang Daya berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024
Nomor19/PP.04.1-PU/52035203092021/2023 tanggal 11 Desember 2023

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Pungkasan, 12 Desember 2023

Pendaftar,

( Bq Nurlaela )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bq Nurlaela
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pungkasan, 23-04-2003 / 20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Pungkasan, Desa Kembang Kerang Daya Kec, Aikmel LOTIM NTB.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten
Lombok Timur Kecamatan Aikmel Desa Kembang Kerang Daya
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Pungkasan, 12 Desember
2023 Yang membuat
pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

( Bq Nurlaela )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Pas Photo
KECAMATAN AIKMEL DESA KEMBANG KERANG DAYA 4x6

1. Nama : Bq Nurlaela
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Pungkasan, 23-04-2003 / 20 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Alamat : Pungkasan, Desa Kembang Daya Kec, Aikmel LOTIM
NTB.
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : ………………………………………….
c. Jumlah Anak : ………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 04 Kembang Kerang, 2009 – 2015 Tahun
b. SMP : SMP NW PUNGKASAN, 2015 – 2018 Tahun
c. SMA/SMK : SMA NW PANCOR, 2018 – 2021 Tahun
d. Diploma :……………………. ………..-………..Tahun
e. Sarjana :
f. Magister :……………………. ………..-………..Tahun
g. Doktor :……………………. ………..-………..Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :……………………. ………..-………..Tahun
b. Non Kepemiluan :……………………. ………..-………..Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :……………………. ………..-………..Tahun
b. Non Kepemiluan :……………………. ………..-………..Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Pungkasan, 12 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

( Bq Nurlaela )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 TANDA TERIMA
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS TPS ........
DESA KEMBANG KERANG DAYA KECAMATAN AIKMEL

Telah diterima berkas dokumen pendaftaran calon anggota KPPS pada :

Hari/tanggal : Selasa, 12 Desember 2023

bertempat di : Sekretariat PPS Desa Kembang Kerang Daya

dari :

Nama : Bq Nurlaela
Alamat : Pungkasan
Jenis Kelamin : Perempuan
Berkas dokumen berisi :
Tidak
No Nama Dokumen Ada
Ada
1. Surat Pendaftaran 
2. Fotocopy KTP elektronik 
3. Fotocopy Ijazah SMA/sederajat 
4. Surat Pernyataan 
5. Surat Keterangan Sehat 
6. Daftar Riwayat Hidup 
7. Pas photo 3 x 4 
Dokumen kondisional **) :
Bagi calon yang dicatut nama dan identitasnya pada SIPOL
a. Tanggapan (menggunakan formulir MODEL –TANGGAPAN

MASYARAKAT-PARPOL)
b. Surat Pernyataan bukan sebagai anggota Parpol 
Bagi calon yang tidak lagi menjadi anggota Parpol paling
singkat 5 Tahun
Surat Keterangan dari Partai Politik 

diterima oleh :
Nama :
Pekerjaan :

Yang menyerahkan, Petugas penerima,

…………………………
Bq Nurlaela
*) Dibuat sebanyak 2 rangkap :
1 (satu) rangkap untuk Pendaftar;
dan 1 (satu) rangkap untuk PPS.
**) Dokumen kondisional hanya diperuntukan bagi :
1. pendaftar yang bukan anggota Parpol tetapi nama dan identitasnya dicatut pada
SIPOL; dan/atau
2. pendaftar yang sudah tidak lagi menjadi anggota Parpol paling singkat 5 tahun.