SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN ACEH TENGAH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Rejewali, 10 Januari 1995/28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Bidan
Alamat : Buter
Merek & Jenis HP Android : Vivo Y12

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Kampung Buter
Kecamatan Ketol berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon anggota KPPS
Komisi Indepeden Pemilihan Kabupaten Aceh Tengah Nomor:
…../PP.04.1/1104/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Takengon, 14 Desember 2023

Pendaftar,

Sutriani
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 -2-

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Rejewali, 10 Januari 1995/28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Bidan
Alamat : Buter Kec. Ketol Kab. Aceh Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota

PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Aceh Tengah Kecamatan Ketol Kelurahan/Desa
Buter :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*)
Komisi Indepeden Pemilihan Kabupaten Aceh Tengah.
Buter, 14 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-

(Sutriani)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 -3-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS/PANTARLIH*)
KABUPATEN ACEH TENGAH Foto 4x6
KECAMATAN KETOL
KELURAHAN/DESA*) BUTER
TPS* ……..
1. Nama : Sutriani
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Rejewali, 10 Januari 1995/28 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Bidan
5. Alamat : Buter
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Muklisin
c. Jumlah Anak : 1 ( Satu )
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 6 Ketol 2001-2006 Tahun
b. SMP : SMP N 21 Takengon 2007-2009 Tahun
c. SMA/SMK : SMA N 9 Takengon 2010-2012 Tahun
d. Diploma : AKBID Pemkab Aceh Tengah 2013-2016 Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan : Bidan Puskesmas Ketol, 7 Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan :-
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
TPK Kampung Buter Ibu PKK 2021 – 2023Tahun
11. Lain-lain
 -4-

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK.

Buter, 14 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Sutriani)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan