DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA KOTO SENTAJO

1.Nama : YEPI HARMITA.S,Hum

2.Jenis Kelamin : Perempuan *)
3.Tempat Tgl. Lahir/Usia : Koto Sentajo
4.Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
5.Agama : Islam
6.Alamat : Dusun Bukik. RT/RW 005/003 Desa Koto
Sentajo Kec. Sentajo Raya
7.Status Perkawinan : a. sudah
b. nama suami Arpindo
8.Riwayat Pendidikan : a. SD N 024 Koto Sentajo 1993 - 1998
b. SMP N 1 Muaro Sentajo 1998 - 2001
c. SMA N Teluk Kuantan 2001 - 2004
d. Universitas Lancang Kuning 2009

9. Pengalaman Pekerjaan : LO PON XVIII RIAU 2012

10. Pengalaman Organisasi : DKKS Kuansing

KNPI Kuansing

11. Penghargaan yang : Pernah menjadi anggota PPL ( Pengawas

pernah diperoleh terkait pemilu Lapangan) Tahun 2014
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-
bukti)
12. Karya tulis terkait :
denganDengan
kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-
bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS.

Kelurahan/Desa Koto Sentajo 2024

Yang membuat pernyataan

YEPI HARMITA.S,Hum
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NO 03
KELURAHAN/DESA KOTO SENTAJO
KECAMATAN SENTAJO RAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YEPI HARMITA. S.Hum
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Koto Sentajo 19 Mei 1985
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun bukik RT/RW 005/003 Desa Koto
Sentajo Kec. Sentajo Raya

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 03
Kelurahan/Desa Koto Sentajo berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Sentajo Raya Nomor : 012/KP.01.00/RA-05.14/01/2023 tanggal 25
Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan
UndangUndang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat pendaftaran
2. Fotocopy KTP
3. Pas fhoto 4x6
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan Bermaterai

Dibuat di : Koto Sentajo

Pada tanggal : 03 Januari 2024
Pendaftar,

(YEPI HARMITA. S.Hum)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YEPI HARMITA. S.Hum
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Koto Sentajo 19 Mei 1985
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun bukik RT/RW 005/003 Desa Koto
Sentajo Kec. Sentajo Raya
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPS Kelurahan/Desa Koto Sentajo

Dibuat di : Koto Sentajo

Pada tanggal : 03 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,

(YEPI HARMITA S.Hum)