Formulir Pendaftaran PPK

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Irwanto Gani

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Masohi, 09 Desember 1990 / 27 Tahun
Pekerjaan /Jabatan : Pengajar
Alamat : Desa Bonto Bulaeng, Kec. Bontotiro, Kab. Bulukumba
No. Telp/HP : 085243325626

Pendidikan : 1. SDN 141 Salu-salu
2. SMPN 2 Batang
3. SMAN 1 Bonto Bahari
4. S1 UNM Makassar
5. S2 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Pengalaman Kepemiluan : 1. KPPS 2014
2. Pelipatan surat suara Caleg Kulon Progo DIY
Pengalaman Organisasi : 1. PMII

2. BEM FIP UNM
3. Purna PSP3
Pengalaman Kerja : 1. PSP3 (Pemuda Sarjana Penggerak Pembangunan Pedesaan)
2. .............................................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
Kabupaten Bulukumba, berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK).
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Bulukumba, 13 Oktober 2017
PENDAFTAR,
foto terbaru
berwarna
4x6
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Irwanto Gani

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
Yang membuat pernyataan,
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI INTEGRITAS,
PRIBADI YANG KUAT, JUJUR DAN ADIL
Nama : Irwanto Gani

Alamat : Desa Bonto Bulaeng, Kec. Bontotiro, kab. Bulukumba
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur
dan adil sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan apabila saya tidak
memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : Irwanto Gani

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MEMBERIKAN DUKUNGAN KEPADA

BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN
Nama : Irwanto Gani

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah mendukung bakal Calon
yang akan bertarung pada PEMILU serentak Tahun 2018.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Irwanto Gani

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Pengajar
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Tempat & tanggal lahir/umur : Masohi, 09 Desember 1990 / 27 Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : Desa Bonto Bulaeng, Kec. Bontotiro, Kab. Bulukumba
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
METERAI
Rp
6.000,-
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
MAMPU SECARA ROHANI DAN JASMANI
Nama : Irwanto Gani

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mampu secara rohani dan jasmani untuk
menjalankan tugas, wewenang dan kewajiban apabila terpilih sebagai Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK). Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
(Irwanto Gani)
SURAT PERNYATAAN
1. N a m a : Irwanto Gani
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Masohi, 09 Desember 1990 / 27 Tahun
4. Pekerjaan /Jabatan : Pengajar
5. Alamat : Desa Bonto Bulaeng, Kec. Bontotiro, kab. Bulukumba
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Bulukumba, Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
5. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
6. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Bulukumba
Dibuat di Bulukumba
pada tanggal 13 Oktober 2017
Calon Anggota PPK
Materai
6000
(Irwanto Gani)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA

Nama : Irwanto Gani

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
Kabupaten Bulukumba, berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK).
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
PENDAFTAR,
foto terbaru
berwarna
4x6
(Irwanto Gani)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Irwanto Gani

Status Perkawinan : Belum Menikah
No. Telp/HP : 085243325626
Pendidikan : 1. SDN 141 Salu-salu
2. SMPN 2 Batang
3. SMAN 1 Bonto Bahari
4. S1 UNM Makassar
5. S2 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Pengalaman Kepemiluan : 1. KPPS 2014
2. Pelipatan surat suara Caleg Kulon Progo DIY
Pengalaman Organisasi : 1. PMII
2. BEM HMJ FIP UNM
3. BEM FIP UNM
4. Purna PSP3
Pengalaman Kerja : 1. PSP3 (Pemuda Sarjana Penggerak Pembangunan
Pedesaan)
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Bulukumba
PENDAFTAR,
(Irwanto Gani)

Formulir Pendaftaran PPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran PPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Irwanto Gani

No. Telp/HP : 085243325626

Pengalaman Organisasi : 1. PMII

Bulukumba, 13 Oktober 2017

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto Gani

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto Gani

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto Gani

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

TIDAK PERNAH MEMBERIKAN DUKUNGAN KEPADA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto Gani

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Irwanto Gani

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

MAMPU SECARA ROHANI DAN JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto Gani

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

Calon Anggota PPK

SEBAGAI CALON ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwanto Gani

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Irwanto Gani

Bulukumba, 13 Oktober 2017

Anda mungkin juga menyukai