FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.

1-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.1-CALON

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

KABUPATEN Tapanuli Tengah setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Tapanuli Tengah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (1) huruf c Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000
( CHRISTIAN SORITUA
NASUTION )
 FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

KABUPATEN Tapanuli Tengah tidak pernah menjadi anggota partai
politik dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun pada saat
mendaftar sebagai calon anggota KPU KABUPATEN Tapanuli Tengah Jika
di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KABUPATEN
Tapanuli Tengah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf i
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000
( CHRISTIAN SORITUA
NASUTION )
 FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.3-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.3-CALON

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bekerja penuh

waktu sebagai Anggota KPU Provinsi/KPU KABUPATEN Tapanuli
Tengahsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Tapanuli Tengah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000
( CHRISTIAN SORITUA
NASUTION )
 FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.4-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.4-CALON

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN, DAN/ATAU JABATAN DI BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia dan sanggup tidak

akan menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan KPU KABUPATEN Tapanuli Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Tapanuli Tengah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (1) huruf n Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000
( CHRISTIAN SORITUA
NASUTION )
 FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.5-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.5-CALON

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN ORGANISASI
KEMASYARAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

KABUPATEN Tapanuli Tengah bersedia dan sanggup mengundurkan diri
dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi Anggota KPU
KABUPATEN Tapanuli Tengah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Tapanuli Tengahsebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (1) huruf k Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( CHRISTIAN SORITUA NASUTION )

 FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.6-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.6-CALON

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA
PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak berada dalam ikatan

perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU KABUPATEN Tapanuli
Tengah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf o Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( CHRISTIAN SORITUA NASUTION )

 FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.7-CALON

MODEL SURAT.PERNYATAAN.7-CALON

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU
KABUPATEN/KOTA SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTIAN SORITUA NASUTION

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PINANGSORI, 18-12-1991/31Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP NEGERI 2

PANDAN NAULI/GURU

Alamat : JL. DANGOL LUMBANG TOBING

AEK SITIO-TIO,Kec. PANDAN, TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota selama 2 (dua) kali
masa jabatan pada tingkatan yang sama. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Tapanuli Tengah.

, 16-06-2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( CHRISTIAN SORITUA NASUTION )