Meterai Rp10.000

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.
1-CALON
MODEL SURAT.PERNYATAAN.1-CALON
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUH. SADAR, S.KEP
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta -
Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

INDAH KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN,
KABUPATEN WAKATOBI PROVINSI SULAWESI
TENGGARA
LIYA BAHARI INDAH,Kec. WANGI WANGI
SELATAN, WAKATOBI
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

KABUPATEN Wakatobi setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
KABUPATEN Wakatobi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)
huruf c Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
, 12-03-2023
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp10.000
( MUH. SADAR, S.KEP )
FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

TENGGARA
SELATAN, WAKATOBI

KABUPATEN Wakatobi tidak pernah menjadi anggota partai politik
dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun pada saat mendaftar
sebagai calon anggota KPU KABUPATEN Wakatobi Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KABUPATEN
Wakatobi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf i
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
, 12-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

TENGGARA
SELATAN, WAKATOBI
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bekerja penuh

waktu sebagai Anggota KPU Provinsi/KPU KABUPATEN Wakatobisesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.

huruf m Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.
, 12-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN, DAN/ATAU JABATAN DI BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN

TENGGARA
SELATAN, WAKATOBI
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia dan sanggup tidak

akan menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
jabatan di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan KPU KABUPATEN Wakatobi.
huruf n Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
, 12-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN ORGANISASI
KEMASYARAKATAN

TENGGARA
SELATAN, WAKATOBI

KABUPATEN Wakatobi bersedia dan sanggup mengundurkan diri dari
kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan
tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi Anggota KPU
KABUPATEN Wakatobi

KABUPATEN Wakatobisebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)
huruf k Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
, 12-03-2023
Meterai
Rp10.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA
PENYELENGGARA PEMILU

TENGGARA
SELATAN, WAKATOBI
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak berada dalam ikatan

perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU KABUPATEN Wakatobi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf o Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
, 12-03-2023
Meterai
Rp10.000

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PROVINSI/KPU
KABUPATEN/KOTA SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN

TENGGARA
SELATAN, WAKATOBI
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota selama 2 (dua) kali
masa jabatan pada tingkatan yang sama. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KABUPATEN Wakatobi.
, 12-03-2023
Meterai
Rp10.000

Meterai Rp10.000

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Meterai Rp10.000

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR MODEL SURAT.PERNYATAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bekerja penuh

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia dan sanggup tidak

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon Anggota KPU

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak berada dalam ikatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

Yang membuat pernyataan,

( MUH. SADAR, S.KEP )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUH. SADAR, S.KEP

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LIYA, 31-07-1988/34Tahun

Alamat : DUSUN ONELARO DAMAI, DESA LIYA BAHARI

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah menjabat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

( MUH. SADAR, S.KEP )

Anda mungkin juga menyukai