FORMULIR MODEL SURAT.

PENDAFTARAN-CALON

MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIA DANIATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PADANG, 21-06-1994/28 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta -ADMINISTRASI

Alamat : JL LUBUK MINTURUN IKUR KOTO RT 01 RW

01
KOTO PANJANG IKUA KOTO, KEC. KOTO
TANGAH, KOTA PADANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Sumatera
Barat berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi
Sumatera Barat Nomor …………………………… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 13 February 2023

PENDAFTAR,

Meterai
Rp10.000
( NIA DANIATI )