Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURDIYANTO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KOTAWARINGIN BARAT, 10-09-1993/29


Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/ KASI PEMERINTAHAN

Alamat : JL.KYAI SURING NO.04


PALIH BARU, KEC. KOTAWARINGIN LAMA,
KOTAWARINGIN BARAT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Palih Baru
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Kotawaringin Barat Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 02 January 2023

PENDAFTAR,

( NURDIYANTO )

Anda mungkin juga menyukai