SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SULISTIAWATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PARIT PANGLONG, 03-10-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : PARIT PANGLONG RT 11 KELURAHAN MEKAR

JAYA KECAMATAN BETARA
MEKAR JAYA, KEC. BETARA, TANJUNG
JABUNG BARAT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Mekar Jaya
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Tanjung Jabung
Barat Nomor …618/PP.04.1-Pu/1506/2022 Tanggal… 18 DESEMBER 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 19 December 2022

PENDAFTAR,

( SULISTIAWATI )