Kepada Yth.
Calon Responden
Di- Tempat
Dengan Hormat
Nama :
Umur :
Menyatakan Bahwa:
1. Saya telah mengerti tentang apa yang telah tercantum dalam lembar penjelasan dan telah
dijelaskan oleh peneliti
2. Saya menyatkan menyetujui secara suka rela dan tanpa paksaan menjadi responden untuk
ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul Pengaruh Pijat Bayi Erhadap Kualias
Tidur Bayi Usia 0- 6 Bulan Di Desa Olak Kecamatan Muara Bulian Tahun 2023
Jambi 2023
( )
FORMAT PROSEDUR TINDAKAN
Judul :
Hari :
Tanggal :
Kode Kuisioner :
Alamat :
1. 0 Bulan
2. 1 Bulan
3. 2 Bulan
4. 3 Bulan
5. 4. Bulan
6. 5 Bulan
7. 6 Bulan
b. Jenis Kelamin
1. Laki Laki
2. Perempuan
c. Status Kesehatan
1. Sehat
2. Sakit
2. Kualitas Tidur
NO PERNYTAAN YA TIDAK
1 Apakah bayi tidur malam >9 jam
2 Apakah bayi tidur malam terbangun <3 kali
3 Apakah bayi terbangun lamannya < 1 jam
pada malam hari
4 Apakah bayi rewel saat akan tidur
5 Apakah bayi terlihat bugar saat bangun di
pagi hari
6 Apakah bayi terlihat lemas dan menangis saat
bangun di pagi hari
7 Apakah bayi terlihat selalu rewel