ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. SD DENGAN POST SECTIO CAESARIA (PRESBO)

DI RUANG KHODIJAH RS PKU MUHAMMADIYAH

I. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Rabu, 09 September 2020
Jam pengkajian : 15:00 WIB
Oleh : NW, S.Kep
A. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny. HS
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kandang Menjangan RT 02/ RW 14, Pucangan,
Kartasura, Sukoharjo
Tanggal partus : 08 September 2020 Jam 06::32 WIB
Jenis partus : Sectio Caesaria
Diagnosa : Dx.G3P2A1
BB/TB : 67 kg/155 cm
Umur kehamilan : 39 minggu
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kandangan Menjangan RT 02/ RW 14, Pucangan,
Kartasura, Sukoharjo

B. Tahap antisipatori
1. Status kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi,
ginjal, GO dan anemia
a. Keluhan utama
Keluhan saat ini : ibu menyatakan nyeri pada perut bekas operasi
nyeri terasa perih dan panas, skala 6 dengan metode Visual analog
scale (VAS).
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, DM,
 hipertensi, ginjal, GO dan anemia

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dari pihak keluarga ibu maupun suami yang tinggal seatap tidak ada
yang menderita penyakit menular. Pada pihak keluarga ibu ada
riwayat DM yaitu nenek atau ibu dari pasien.
d. Riwayat obstetri dan ginekologi
 Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : saat usia 12 tahun
Siklus : 30 hari
Sifat darah :
Lamanya haid : 7 hari
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada
HPHT : 13 Desember 2019
Taksiran persalinan : 20 September 2020
2) Riwayat perkawinan meliputi:
Usia perkawinan : saat menikah usia 23 tahun
Lamanya perkawinan : 17 Tahun
Pernikahan ke : pertama
3) Riwayat keluarga berencana
Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : IUD
Waktu dan lama penggunaan : 4 tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Kontrasepsi apa yang direncanakan setelah persalinan: KB
IUD
Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 anak
 Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan ,persalinan dan nifas yang lalu
Anak pertama usia 16 tahun
 BBL : 2900 gram
Jenis persalinan SC
Penolong : Dokter Sp.OG
Komplikasi : tidak ada
Anak kedua usia 6 tahun
BBL : 3000 gram
Jenis persalinan SC
Penolong : Dokter Sp.OG
Komplikasi : tidak ada
2) Riwayat kehamilan sekarang
Pada trimester I sering mengeluh mual dan pusing ringan
sampai usia 12 minggu, BAK lancar, tidak ada riwayat
konstipasi selama kehamilan.
Pada trimester II kadang nyeri pinggang dan sulit tidur,
Pada trimester III ada oedema kaki tapi akan menghilang
dipagi hari, selama kehamilan tidak ada riwayat hipertensi.
3) Riwayat persalinan sekarang
Riwayat persalinan saat ini persalinan sectio caesaria
indikasi riwayat SC sebelumnya, berat bayi lahir 2700gram,
jenis kelamin laki-laki dalam kondisi baik dan langsung
rawat gabung dengan ibunya. Keadaan bayi waktu lahir
baik.
4) Riwayat masa nifas yang lalu
Saat masa nifas anak pertama, ibu mengatakan tidak
keluhan, untuk perdarahan saat nifas tidak ada, luka SC
sembuh kurang lebih 10 hari. Ibu menyatakan ikut KB
suntik yang 3 bulan sekali. masa menyusui hanya dilakukan
sampai anak usia 1 tahun.
Saat masa nifas anak kedua, ibu mengatakan tidak keluhan,
perdarahan saat nifas tidak ada, luka SC sembuh kurang
lebih 2minggu, Ibu menyatakan ikut KB IUD yang
 dipasang saat operasi. masa menyusui hanya dilakukan
sampai anak usia 1 tahun.

5) Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a) Nutrisi
Makan 3x sehari, untuk menu bervariasi, sayur-
sayuran dan daging atau sesuai yang diberikan di
rumah sakit dimakan. Untuk minum ibu sebanyak satu
setengah liter per hari
b) Eliminasi
 BAK : 5-6 x/ hari, nyeri untuk bak
 BAB : belum BAB setelah operasi kemarin,
terakhir bab kemarin jam 6 pagi sebelum operasi.
c) Oksigenasi
Pada saat ini ibu tidak menunjukkan adanya gangguan
dalam pemenuhan kebutuhan oksigen
 Aktivitas dan istirahat
Ibu merasa lebih sehat dan kuat. Sudah mobilisasi
dari duduk sampai berdiri disamping tempat
tidur, sudah bisa menyusui bayi sambil duduk.
 Pola tidur
Ibu kurang tidur hanya tidur 6-8 jam tidur malam,
tidak tidur siang.
e. Seksualitas
Saat ini ibu menyatakan setiap habis melahirkan untuk hubungan
seksual nunggu masa nifas selesai.
f.Personal hygiene.
Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan kebersihan genetalia, ibu
mengganti pembalut setiap terasa penuh, atau setelah terasa lembab,
tidak ada keluhan di area genetalia.
g. Ketergantungan
 Pada ibu tidak memiliki ketergantungan terhadap obat-obatan, rokok.

C. Tahap format yaitu aspek psiko sosial ibu

1. Adaptasi psikologi ibu
Sudah pada tahap letting go yaitu kemandirian dalam merawat bayi tapi
masih ada bantuan pelayanan
2. Empati sensitivitas terhadap isyarat bayi
Ibu mempunyai empati sensitivitas yang baik dalam menanggapi isyarat
bayi
3. Respon ibu ketika bayi menangis
Saat bayi nangis ibu memiliki respon yang adaptif
4. Kepuasan ibu terhadap kelahiran
Ibu merasa senang dengan kelahiran anak ke dua ini, sesuai yang
diinginkan.

D. Tahap Informal
1. Fleksibilitas
Kegiatan ibu :
a. apakah ibu mulai menyentuh bayi ? Jawaban ya
b. Apakah ibu mulai menyusui bayi ? Jawaban ya
c. Apakah ibu mulai merawat tali pusat bayi? Jawaban ya
d. Apakah ibu mengganti popok bayi? Jawaban ya
e. Apakah ibu memandikan bayi ? Jawaban tidak
f. Apakah ibu tampak bisa menenangkan bayi? Jawaban ya
g. Apakah ibu mulai menggendong bayi ? Jawaban ya
2. Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi
Ibu menyatakan senang meskipun persalinan harus dilakukandengan
operasi, tetapi berjalan lancar dan selamat dan senang sehari setelah
melahirkan bisa langsung menngendong bayi nya
3. Kecemasan : respon ibu saat bayi menangis
Saat bayi menangis respon ibu langsung menggendong dan menyusui nya
 4. Apakah ibu tampak menangis
Ibu tidak tampak menangis dan tampak bahagia
5. Konflik peran :apakah ibu menerima peran sebagai ibu dan dapat
menjalankan tugasnya sebagai istri
Ibu menytakan kelahiran ini merupakan anak ke tiga .jadi sudah terbiasa
dan siap merawat bayinya karena memang kelahiran yang diinginkan

E. Tahap personal
1. Maternal Role
Ibu mempunyai maternal role positif, ibu tampak bahagia, dengan sering
berbicara dengan bayinya ,setiap bayinya nangis langsung
menggendongnya dan menenangkan.
2. Dukungan sosial
Pada kelahiran ini dukungan emosi ,ibu dapatkan dari suaminya, keluarga
banyak yang memberi suport membantu merawat bayi.
3. Fungsi keluarga
Suami bisa berperan sebagai ayah dan ibu juga menikmati perannya
sebagai ibu .
4. Stress
Tidak tampak tanda tanda depresi post partum
5. Dukungan suami
Tampak ada dukungan suami merawat bayi dengan membantu memasang
popok bayi dan menggendongnuya saat nangis.
6. Pengkajian budaya
 Ibu mengatakan kalau makanan pantangan post melahirkan tidak
ada.,
 Setelah melahirkan ibu ingin langsung menyusui tapi kolustrum
belum keluar
 Habis melahirkan ibu biasanya hanya pakai korset untuk menopang
perutnya
 Ibu merencanakan memberikan asi eksklusif minimal selama 6 bulan
 dan kalau masih keluar akan dilanjutkan sampai 1tahun seperti
kakak-kakaknya
 Dalam merawat tali pusat ibu membersihkan dengan air bersih terus
dikeringkan.
7. Pemeriksaan fisik ibu
a.Keadaan umum ibu: baik, cm
Data vital sign
Suhu 360 C
TD 126/78 mmHg.
Nadi 78 x/menit.
Respirasi 20x/menit
b. Kepala - leher
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera putih.
 Hidung : tampak bersih tak ada kelainan
 Mulut : tampak bersih,gigi tampak bersih
 Telinga : tampak bersih tak ada kelainan
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada atau mamae
Inspeksi
 Puting susu menonjol keluar
 Aerola tampak hiper pigmentasi
Palpasi
 Pengeluaran kolostrum untuk payudara kanan dan kiri sudah
keluar
 Tidak ada nyeri tekan pada payudara
d. Abdomen
Inspeksi
Uterus : teraba keras
Tampak strie disekitar perut, kulit tampak bersih,tidak ada luka
disekitar perut,tampak ada linea nigra. Tampak luka beka sinsisi
sepanjang kurang lebih 15cm
 Palpasi
Uterus : teraba lembek
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi: baik
Vesica urinaria : kosong
Tidak teraba massa abdomen
Diastasis rectus abdominis : normal .panjang 4 jari dan lebar 2 jari.
Tidak teraba ada penumpukan fecal
auskultasi
Peristaltik 12 x/menit

e. Genetalia
Perinium :
 Bersih dan tidak ada bau
Vagina : Tampak bersih dan tidak berbau
 Pasien menyatakan selalu membersihkan secara rutin
 Lochea : Rubra pengeluaran darah merah tidak lebih dari 200cc/
hari
 Hemoroid : tidak ada
f. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : tidak ada edema
 Ekstremitas bawah : tidak ada oedema pada kedua kaki, homan
sign tidak ada, tanda varises tidak ada

g. Pemeriksaan penunjang
1) Tanggal 08 September 2020 :
 Hemoglobin : 11,1 gr/dl
 Leukosit : 10.300 ribu
 Trombosit : 312 ribu
 Eritrosit : 3,35
 Hematokrit : 26,6
  Basofil :0
 Eosinofil :3
 Neutrofil : 75
 Limfosit : 15,6
 Prosentase : 4,7
 MCV : 79,4
 MCH : 26,0
 MCHC : 33,5
 Protein Urine: Negatif
 Rapid test Covid-19 : Non Reaktif
 Rapid Test Anti-HIV : Non Reaktif
 HbsAg : Negatif
h. Terapi obat yang diberikan
1) Infus RL 20 tpm
2) Cefazoline 2gr/24 jam
3) Ketorolac 30mg/24 jam
4) Vit A 2x1 tablet
8. Pemeriksaan bayi
a. Agar score lahir :7/8/9
b. Ukuran antropometri: BB:2700 gram
PB : 48 cm
LK : 31 cm
LD : 32 cm
LLA : 10 cm
c. Keadaan kulit : berwarna merah muda, tampak vernic caseosa dan
lanugo
d. Kepala : bentuk simetris, distribusi rambut merata warna hitam,
ukuran kepala normal 31 cm, ukuran fontanel dengan ukuran 2 cm x
2cm dengan permukaan agak cekung
e. Mata :reflek mengedip baik, pupil bereaksi terhadap cahaya, gerak
bola mata simetris
 f. Hidung : tidak ditemukan gerakan cuping hidung, tidak ada kelainan
tulang hidung
g. Mulut dan tenggorokan : reflek menghisap baik
h. Leher : pergerakan leher tidak ada hambatan, dikelilingi lipatan kulit,
tidak ditemukan massa
i. Dada : gerakan dada simetris, tidak ditemukan ictus cordis, bunyi
nafas vesiculer
j. Abdomen :
Inspeksi:bentuk perut supel tidak distended,tidak ada perdarahan
umbilikal
Palpasi: tidak teraba massa, hernia umbilikal, tidak kembung
Auskultasi : perilstaltik 36 x/mnt,
k. Genetalia : tampak penis normal, testis sudah turun kanan dan kiri,
anus +, meconium +
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas : jari kedua tangan lengkap,tidak ada kelainan
bentuk kedua tangan
Ektermitas bawah : jari kedua kaki lengkap.tidak ada kelainan bentuk
kaki
m. Reflek primitif
Reflek rooting + :
Reflek suching + :
Reflek menggegam :+
Reflek moro :+
Reflek babinski :+

II. ANALISA DATA :

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Tanggal 08 September2020 Agen pencedera Nyeri akut
Jam 15.15 WIB fisik
 1. Data subyektif:
Pasien mengatakan nyeri dan
panas pada perut area operasi
Pengkajian nyeri :
P : Saat mobilisasi
Q : Nyeri panas
R : Daerah vagina
S : Skala 6
T : Hilang timbul
2. Data obyektif
 Luka bekas insisi
sepanjang kurang lebih
15cm
 Tanda vital :
 Suhu 360 derajat
celcius
 Nadi 78 x/ mnt,
 Respirasi
20x/menit,
 Tensimeter 126/78
mmhg.
2 Tanggal 08 September2020 Efek prosedur Risiko infeksi
Jam 15.30 WIB invasif
1. Data subyektif
-
2. Data obyektif
Luka bekas insisi sepanjang
kurang lebih 15cm

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecindera fisik post sectio
caesaria
 2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Kep. Tujuan dan kriteria intervensi
Tanggal hasil
Hari I 1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan NIC :
Tanggal pencidera fisik post asuhan keperawatan 1 x 1.1. Kaji nyeri dengan
08 operasi sectio 24 jam komprehensif
September caesaria NOC : meliputi PQRST
2020 Tingkat kenyamanan 1.2. Observasi reaksi
Jam15.30 Kriteria hasil verbal dan non
WIB 1. Pasien melaporkan verbal
nyeri berkurang 1.3. Monitor tanda-tanda
2. Skala nyeri 1-2 vital
3. Pasien tampak 1.4. Kurangi faktor
rileks presipitio nyeri
4. Pasien dapat 1.5. Tingkatkan istirahat
istirahat dan tidur 1.6. Ajarkan teknik
5. Tanda-tanda dalam relaksasi nafas
batas normal dalam
1.7. Kolaborasi
pemberian analgetik
dengan tepat

Hari I 2. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan NIC

Tanggal efek prosedur tindakan keperawatan Infection Control
08 invasif 1x 24 jam diharapkan : 1. Pertahankan teknik
September NOC aseptik
2020 1. Imunne status 2. Edukasi cuci tangan
Jam15.30 2. Knoiwledge dan personal hygiene
WIB infection control baik pasien dan
3. Risk control keluarga
 Kriteria hasil : 3. Berikan perawatan
1. Klien bebas dari pada area epidemia
tanda dan gejala 4. Ajarkan pasien dan
infeksi keluarga tanda tanda
2. Mendiskripsikan dan gejala infeksi
proses dan penularan 5. Ajarkan cara
penyakit ,faktor yang menghindari infeksi
mempengaruhi
penularan dan
penatalaksanaan
3. Memiliki
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup sehat

V. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
pelaksanaan
08 1.1. Mengkaji skala nyeri 08 September2020 NW
September20 1.2. Mengukur vital sign Jam 16.30 WIB
20 1.3. Mengajarkan tehnik S : Pasien mengatakan nyeri
Jam 15.00 relaksasi nafas dalam berkurang
1.3. Kolaborasi pemberian Dari skala 6 menjadi
analgetik skala 5
 O : Pasien tampak nafas
dalam saat nyeri
Vital sign dalam batas
normal. suhu 36,8 C,
tekanan darah 115/68,
nadi 79 x/mnt, RR 18 x/
mnt
A : Nyeri akut b.d agen
pencindera fisik, luka
operasi teratasi sebagian
P : Managemen nyeri
dilanjutkan
08 2.1. Mengkaji daerah 08 September2020 NW
September sekitar area operasi Jam 17 00 WIB
2020 2.2. Melakukan edukasi S: Pasien mengatakan daerah
Jam 16.30 perawatan luka dan operasi masih terasa
pencegahan infeksi nyeri dan panas
2.3. Membersihkan luka O: Daerah area sekitar insisi
dan mengganti tidak tampak ada tanda-
balutan tanda infeksi
2.4. Melakukan tindakan A : Risiko infeksi b.d
dengan teknik septik kurangnya pengetahuan
aseptik untuk menghindari
patogen teratasi sebagian
P : Kontrol dan proteksi
infeksi dilanjutkan

Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

pelaksanaan
09 1.1. Mengkaji skala nyeri 09 September2020 NW
September20 1.2. Mengukur vital sign Jam 16.30 WIB
20 1.3. Mengajarkan tehnik S : Pasien mengatakan nyeri
Jam 15.00 relaksasi nafas dalam berkurang
1.3. Kolaborasi pemberian Dari skala 5 menjadi
analgetik skala 3
O : Pasien tampak nafas
dalam saat nyeri
Vital sign dalam batas
normal. suhu 36,8 C,
tekanan darah 113/66,
nadi 79 x/mnt, RR 18 x/
mnt
A : Nyeri akut b.d agen
pencindera fisik, luka
operasi teratasi sebagian
P : Managemen nyeri
dilanjutkan
09 2.1. Mengkaji daerah 09 September2020 NW
September sekitar area operasi Jam 17 00 WIB
2020 2.2. Melakukan edukasi S: Pasien mengatakan nyeri
Jam 16.30 perawatan luka dan daerah operasi berkurang
pencegahan infeksi banyak
2.3. Melakukan tindakan O: Daerah area sekitar insisi
dengan teknik septik tidak tampak ada tanda-
aseptik tanda infeksi
A : Risiko infeksi b.d
kurangnya pengetahuan
untuk menghindari
patogen teratasi sebagian
P : Kontrol dan proteksi
infeksi dilanjutkan

Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

pelaksanaan
10 1.1. Mengkaji skala nyeri 10 September 2020 NW
September 1.2. Mengukur vital sign Jam 16.30 WIB
2020 1.3. Mengajarkan tehnik S : Pasien mengatakan nyeri
Jam 15.00 relaksasi nafas dalam berkurang menjadi skala
1.3. Kolaborasi pemberian 2
analgetik O : Pasien tampak nafas
dalam saat nyeri
Vital sign dalam batas
normal. suhu 36,8 C,
tekanan darah 111/64,
nadi 77 x/mnt, RR 18 x/
mnt
A : Nyeri akut b.d agen
pencindera fisik, luka
operasi teratasi
P : Managemen nyeri
dilanjutkan
10 2.1. Mengkaji daerah 10 September 2020 NW
September sekitar area operasi Jam 17 00 WIB
2020 2.2. Melakukan edukasi S: Pasien mengatakan daerah
Jam 16.30 perawatan luka dan operasi masih terasa
pencegahan infeksi nyeri dan panas
2.3. Membersihkan luka O: Daerah area sekitar insisi
dan mengganti tidak tampak ada tanda-
balutan tanda infeksi, luka
2.4. Melakukan tindakan tampak kering, tidak ada
dengan teknik septik rembesan darah atau
aseptik cairan atau pus, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada
tanda kemerahan, tidak
ada peningkatan suhu
 sekitar luka
A : Risiko infeksi b.d
kurangnya pengetahuan
untuk menghindari
patogen teratasi sebagian
P : Kontrol dan proteksi
infeksi dilanjutkan