ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAPAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG IRNA VI C

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 52 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sasak
Agama : Islam
Status material : Kawin
Pendidikan : SMP
Bahasa yang yang digunakan : Petani
Alamat : Kerembong, Janeprie
Tanggal MRS : 15 APRIL 2020
Diagnose medis : Stroke Non Hemoragik (SNH)
Alasan dirawat : Lemah tubuh bagian kiri

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 27 th
Jemis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status material : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Kerembong, Janeprie
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Lemah tubuh bagian kiri
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan lemah tubuh bagian kiri, sulit untuk digerakan badan yang
sebelah kiri, disertai sakit kepala
3. Upaya yang telah dilakukan
Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke dokter praktik klinik kemudian
diberikan diberikan obat namun efek obat tidak dirasakan secara menetap.
4. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan lemah tubuh bagian kiri dirasakan
sejak 1minggu yan lalu dating kerumah sakit tanggalm15 April 2020.
5. Riwayat penyakit seblumunya
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
seperti hipertensi , DM dan penyakit lainya.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien maupun anggota keluarga yang lain tidak
memiliki penyakit keturunan.
7. Keadaan kesehatan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih dan menyapu 2
kali sehari
8. Riwayat kesehatan lainya
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan ataupun yang lainya
C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SISIAL-SPIRITUAL
1. Pola presepsi dan tata laksana hidup sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting
Saat sakit : pasien mengatakan sedih dan gelisah akan keadaanya sekarang
dan harapanya pasien ingin cepat sembuh seperti biasanya .
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : pasien mengataakan makan teratur 3 kali sehari dan minum 5-8
gelas sehari
Saat sakit : pasien mengatakan makan 2 kali sehari parsi tidak dihabiskan,
minum 6-8 gelas sehari (200-2.600cc/hari)
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 2 kali sehari, lunak, BAK lancer
Saat satkit : pasien mengatakan BAB tidak lancar, 2-3 kali sehari dan BAK
6 kali sehari
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur dengan nyenyak dan tidur 7-8 jam
tidak ada gangguan
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bias tidur dengan nyenyak dan tidur
sering terganggu dengan lingkungan sekitar ruangan
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri
harus dibantu keluarga dan tubuh bagian kiri sulit untuk digerakan
6. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : pasien mengatakn tidak ada masalah dengan orang lain, pasien
mampu beradaptasi dengan keluarga maupun orang lain di sekitar lingkungan rumah
Saat sakit : pasien mengatakan masih mampu beradaptasi dengan perawat,
dokter, keluarga, maupun orang lain
7. Pola sensori dan kognitif
 Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada bicara,
pendengaran, pengelihatan, penciuman serta indra peraa dan tdak merasakan nyeri
Saat akit : pasien mengatakan pengelihatannya agak sedikit kabur
8. Pola presepsi dan konsep diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwsa pasien ramah dan berusaha
memberikan manfaat bagi orang lain
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa pasien selalu ramah dan berusaha
memberikan manfaat bagi orang lain
9. Pola seklual dan reproduksi
Sebelum sakit : tidak ada gangguan
Saat sakit : tidak ada gangguan
10. Pola mekanisme dan penanggulangan stress
Sebelum sakit : pasien mengatakan tetap tegar dalam menhgatasi masalahnya
dengan dirundingkan bersama pihak keluarga yang lain
Saat sakit : pasien mengtakan tetap tegar dalam menghadapi masalahnya
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu
Saat saki : pasien mengatakan tidak mampu melaksanakan sholat 5 waktu
D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital Antropomerti
TD : 130/80 MmHg TB : 153 cm
N : 78x/menit BB : 52 kg
S : 36°C
RR : 20x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, pupil isokor, simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, terdapat karng gigi, sedidkit bau mulut
e. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
f. Wajah
Inspeksi : tidak ada lesi, tampak gelisah
Palpasi : nyeri tekaan (-)
g. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak terapa bembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe
h. Dada/thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada luka dan benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara redup jantung, terdengar suara sonor pada paru
Auskultasi : terdengar suara vesikuler pada paru-paru, suara jantung S1 S2
tunggal (lup dup)
i. Perut/abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : pristaltik usus 17x/menit
j. Genetalia
Inspeksi : tidak ada menggunakan kateter
k. Ekstremitas
 Atas
Inspeksi : tangan kanan terpasang infus RL
Palpasi : tangan kiri lemas, tidak terasa digerakan
 Bawah
Inspeksi : tidak ada benjolan dan fraktur
Palpasi : kaki kiri lemas, tidak bisa digerakan
Kekuatan otot
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. R No. RM : 945111
Umur : 52 th Ruangan: IRNA VIC

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Terbentuknya trombul Gamgguan
- Pasien mengeluh kepalanya sakit urterial dan emboli perfusi jaringan
DO: ↓ cerebral
- Keadaan umum : Lemah Penyumbatan pembuluh
- Pasien tampak kesakitan darah otak
- Pasien tampak lemas ↓
- Pasien tampak gelisah Suplai O2 ke otak↓
- Tanda-tanda vital ↓
TD: 130/80 MmHg Iskemik jaringan pada
N: 78x/menit otak
S: 36°C ↓
RR: 20x/menit Syok neurologic
↓
Penurunan aliran darah
cerebral
↓
Iskemik infark
↓
Gangguan perfusi
jaringan cerebral
2. DS: Stroke non hemoragik Gangguan
- Pasien mengatkan tangan dan ↓ mobilitas fisik
kaki bagian kiri tidak dapat Iskemik pada arteri
digerakan sehingga tidak mampu serebral arterior
melakukan aktivitas sendiri ↓
- Pasien mengatkan lemah bagian Gangguan premator area
tubuh kiri ↓
DO: Kerusakan neuromuskuler
- Pasien tampak lemah ↓
- Pasien hanya berbaring di tempat Hemiparesis
tidur ↓
- Kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

RUMUSAN DIAGNOSA
I. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan
cerebral karena adanya iskemik infark di tandai dengan pasien mengatakan sakit pada
kepalanya, keadaan umum lemah, pasien Nampak kesakitan, pasien Nampak lemas, pasien
Nampak gelisah, TTV TD: 130/80 MmHg, N: 78x/menit, S: 36°C, RR: 20x/menit.
II. Gangguan obilitass fisik berhubungan dengan hemiparesis ditandai dengan pasien
mengatakan tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakan sehingga tidak mampu melakukan
aktivitas sendiri, lemah tubuh bagian kiri, pasien Nampak lemas, pasien hanya berbaring di
tempat tidur, kekuatan otot
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN Rasional

O KEPERAWATAN
Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Untuk
jaringan cerebral tindakan selama 3x24 umum pasien mengetahui
jam diharapkan 2. Pantau tanda-tanda vital keadaan umun
masalah keperawatan pasien pasien
gangguan perfusi 3. Anjurkan untuk bedrest 2. Untuk
jarringan cerebral total mengetahui
dapat teratasi dengan 4. Berikan posisi kepala setiap
kriteria hasil : lebih tinggi 15-30 perubahan pada
- Pasien tidak dengan letak jantung pasien secara
gelisah (beri bantal tipis) dini
- Tidak ada 5. Kolaborasi dengan tim 3. Untuk
keluhan sakit dokter dalam mencegah
kepala pemberian obat perdarahan
- Ttv dalam ulang
batas normal 4. Mengurangi
TD: 110/80- tekanan arteri
120/80 dengan
MmHg meningkatkan
N: 60- drainage vena
100x/menit dan sirkulasi
RR: 18- 5. Melindungi sel-
24x/merit sel syarafdari
S: 36,5- kerusakan
37,5°C

2. Gangguan telah dilakukan 1. Ubah posisi pasien 1. Menurukan

mobilitas fisik tindakan selama 3x24 setiap 2 jam sekali resiko
jam diharapkan 2. Ajarkan dan terjadinya
masalah keperawatan anjurkan keluarga iskemia
gangguan mobilitas untuk membantu jaringan akibat
fisik dapat teratasi pasien melakukan sirkulasi darahb
dengan kriteria hasil: room aktif dan yang jelek pada
- Tidak terjari room pasif/gerak daerah byang
kontraktur pasiefdan aktif tertekan
sendi pada ekstremitas 2. Gerakan
- Pasien yang sakit maupun memberikan
menujukan yang tidak sakit massa, tanus
tindakan 3. Tinggikan kepala dan kekuatan
untuk dan tangan otot serta
meningkatka 4. Melakukan memperbaiki
n pemeriksaan fisik fungsi jantung
kemampuan ekstremitas/kekuata dan pernafasan
mobilitas n otot 3. Terjadi
5. Kolaborasi dengan peningkatan
ahli fisioterapi sirkulasi
untuk latihan fisik jaringan perifer
pada pasien 4. Untuk
mengetahui
keadaan
ekstremitas
pasien sebelum
dilakukan
tindakan latihan
5. Melatih pasien
belajar
menggerakan
fisik secara
mandiri dengan
baik
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien ; Ny. R No. RM: 955111
Umur : 52 th Ruangan: IRNA VIC

Hari/t wakt D
gl u X
Rabu, 1 1. Mengobservasi keadaan 1. Keadaan umum
15 umum pasien lemah
april 2. Memantau tanda-tanda vital 2. TD: 130/80 MmHg
2020 3. Menganjurkan kepada N: 78x/menit
pasien untuk bedrest total RR: 20x/menit
4. Memberikan posisi kepala S: 36°C
lebih tinggi 15-30 dengan 3. Pasien beristirahat
letak jantung (beri bantal dengan normal
tipis) 4. Pasien merasa
5. Kolaborasi dalam nyaman dan rileks
pemberian pobat 5. Pasien diberikan
obat piracetam,
citikolon dan
ranitidine

2. 1. Mengubah posisi pasien 1. Pasien mengikuti

sedtiap 2 jam sekali instruksin perawat
2. Mengajaarkan dan dan terlihatb lebih
menganjurkankeluarga nyaman
pasien melakukan room 2. Pasien mau
apasif dan aktif/gerak pasif diajarkan gerakn
dan aktif pada bagian yang aktif maupun pasif
sakit maupun yang tdidak dengan bimbingan
sakit perawat walupun
3. Meninggikan kepala dan ekstremitas sebelah
tangan kiri gerak kaku
4. Melakukan pemerikasaan 3. Pasien tampak lebih
fisik ekstremitas atau nyaman
kekuatan otot 4. Pasien mampu
menggerakan
ekstremitas atas dan
bawah dengan
kekuatan oto
Kamis 1. 1. Mengobservasi keadaan 1. Keadaan
, 16 umum pasien umum
April 2. Memantau tanda-tanda lemahKeadaan
2020 vital umum lemah
3. Menganjurkan kepada 2. TD: 110/80
pasien untuk bedrest MmHg
total N: 85x/menit
4. Memberikan posisi RR: 20x/menit
kepala lebih tinggi 15- S: 36,9°C
30 dengan letak jantung 3. Pasien
(beri bantal tipis) beristirahat
dengan normal
4. Pasien merasa
nyaman dan
rileks

2. 1. Mengubah posisi pasien 1. Pasien mengikuti

sedtiap 2 jam sekali instruksin perawat dan
2. Mengajaarkan dan terlihatb lebih nyaman
menganjurkankeluarga 2. Pasien mau diajarkan
pasien melakukan room gerakn aktif maupun
apasif dan aktif/gerak pasif dengan bimbingan
pasif dan aktif pada perawat walupun
bagian yang sakit ekstremitas sebelah kiri
maupun yang tdidak gerak kaku
sakit 3. Pasien tampak lebih
3. Meninggikan kepala dan nyaman
tangan 4. Pasien mampu
4. Melakukan menggerakan
pemerikasaan fisik ekstremitas atas dan
ekstremitas atau bawah dengan kekuatan
kekuatan otot oto
1. 1. Mengobservasi 1. Pasien mengatakan
keadaan umum sakit kepala sudah
pasien membaik.
2. Memantau tanda- 2. TD: 120/80 MmHg
tanda vital N: 88x/menit
3. Menganjurkan RR: 21x/menit
kepada pasien untuk S: 36,7°C
bedrest total 3. Pasien beristirahat
4. Memberikan posisi dengan normal dan
kepala lebih tinggi nyaman
15-30 dengan letak 4. Pasien merasa nyaman
jantung (beri bantal dan rileks
tipis)
2. 1. Mengubah posisi 1. Pasien mengikuti
pasien sedtiap 2 jam instruksin perawat dan
sekali terlihatb lebih nyaman
2. Mengajaarkan dan 2. Pasien mau diajarkan
menganjurkankeluar gerakn aktif maupun
ga pasien pasif dengan bimbingan
melakukan room perawat ekstremitas
apasif dan sebelah kiri masih kiri
aktif/gerak pasif dan kaku seperti kemarin
aktif pada bagian 3. Pasien tampak lebih
yang sakit maupun nyaman
yang tdidak sakit 4. Pasien mampu
3. Meninggikan kepala menggerakan
dan tangan ekstremitas atas dan
4. Melakukan bawah dengantkekuatan
pemerikasaan fisik otot
ekstremitas atau
kekuatan otot
V. EVALUASI

Hari/ttgl Jam DX EVALUASI

1. S: Pasien mengatakan sakit kepalanya sudah membaik,
O: - pasien Nampak lebih nyaman dan rileks
- TD: 120/80MmHg
N: 88x/menit
RR: 21x/menit
S: 36,7°C
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2. S: pasien mengatkan masih tidak bisa menggerakan ekstresmitas
atas dan bawah tubuh sebelah kirin dengan sepenuhnya hanya bisa
menggerakan sedikit saja
O: pasien Nampak bisa kmenggerkan tangan dan kakinya waulupun
sedikit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan keluarga untuk membantu pasien nmelakukan
room aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit maupun
tidak