RESUME KEPERAWATAN PARTUS NORMAL PADA NY.

DI RUANGAN INC (INTRA NATAL CARE)

RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun Oleh

MUSDALIFAH

19.04.059

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKUKKANG

PRODI PROFESI NERS MAKASSAR 2019/2020

 PENGKAJIAN INTRANATAL

Tgl. Pengkajian : Jumat, 20 maret 2020 Wita

Ruangan : INC / RSUD Haji Makassar
Nomor RM : 277628

I. DATA UMUM
Inisialklien : Ny. M (30 Thn ) Nama Suami : Tn.A
(33 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wirausaha
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Sukubangsa : Makassar Status perkawinan: Kawin
Alamat : Jln. Abdul kadir
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 153 Cm/60 Kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus :Tidak ada
Alat bantu yang digunakan :Tidak ada
Lain-lain :-
Frekuensi BAB/BAK : BAB : 1x/hari
BAK : 4-5 kali/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada

III.DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Status obstetri: G : 3 P : 2 A : 0
HPHT : 13/062019 Taksiran partus : 20/03/2020
 Jumlah anak di rumah : 2
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
.
1. Laki-laki Normal 3000 gr Sehat 11 thn
2. Perempuan Normal 2700 gr Sehat 5 thn

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Ya

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 3 kali
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : Belum ada rencana
Makanan bayi sebelumnya : ASI
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara
member minum botol/senamnifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan
payudara/lain-lain,
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami
Masalah dalam persalinan yang lalu: tidak ada masalah

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 20-03-2020 jam 18.35 Wita
Pemeriksaan dalam pertama : Pembukaan 5 mm
Keadaan kontraksi : Frekeunsi : 3 x/10 menit,
Durasi : 20-25 detik
Kualitas : Kuat
Denyut jantung janin : Frekuensi : 134 x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur

Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 60 kg
TTV : TD :120/80 MmHg, N : 80 x/Mnt, S :37oC P : 20 x/Mnt
Kepala dan leher : Tidak ada nyeri tekan (normal)
Jantung : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan
 Paru-paru : Kesan normal,tidak ada bunyi tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri : 36 Cm (2jari di bawah Px).
LeopoId I : 27 Cm
LeopoId II : Punggung Kiri
LeopoId III : Kepala
LeopoId IV : (BDP)
Ekstremitas : Tidak ada edema
Refleks patella : Positif
Pemeriksaan dalam kedua: Tanggal 20-03-2020, Pukul 20.20 oleh Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 7 cm
Porsio : Tipis lunak,
Ketuban : Pecah
Warna : Lendir dan darah
Penurunan Kepala : Hodge II-III
Terapi
Infus RL 20 tpm
Inj. Oxy 1 amp
Lanjut observasi persalinan
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : 3.000.000/Bulan
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :Suami senang dengan
kelahiran istri
Jelaskan respon silbing terhadap kehamilan sekarang :-

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 20/03/2020 Jam : 20.20
TTV : TD : 120/80 MmHg,N : 96 x /Mnt S36,50C P: 20x/Menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
 Leopold I : 27 Cm
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam tanggal 20-03-2020, jam 20.25 Wita.
Vulva/vagina : Perineum menebal, tegang
Porsio : Lunak/ tipis,
Pembukaan Serviks :7
Ketuban : Pecah
Presentase : Kepala
Penurunan Kepala : H II-III
Molage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir + Darah
Perdarahan pervaginam (ya/tidak) : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 4 x/10menit
Durasi : 40-45 detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi :141 x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala

II. Kala persalinan

A. Kala I
1. Mulai persalinan : (tanggal/jam) 20-03-2020 jam 20.20 Wita
2. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang yang
terus menerus dengan skala 6 disertai dengan pengeluaran darah dan
lendir, ketuban pecah. Ibu tampak meringis kesakitan dan memegang
area yang sakit.
Pengkajian nyeri :
 P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam

R : Perut bagian bawah

S:6

T : Hilang timbul

3. Lama kala I : 1 Jam

4. Keadaan psikososial : Klien tampak cemas, selalu
menanyakan kapan bayinya lahir dan apakah masih lama
5. Kebutuhan khusus klien : Penanganan Nyeri dan Motivasi
6. Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS jika
nyeri timbul, mengajarkan Latihan pernapasan, , menganjurkan klien
untuk miring kekiri, meganjurkan klien untuk makan dan minum
yang cukup.
7. Pengobatan :Infus RL + 1 amp oxy
8. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ keterangan
20-03-2020
18.35 3x/10, 20-25” VT : 5 cm
18.45 3x/10, 30-35” 134x/Menit
19.15 4x/10, 40-45” 136x/Menit
19.25 4x/10, 40-45” 138x/Menit VT : Pembukaan
20.35 Bayi Lahir 141x/Menit lengkap
Bayi lahir spontan

B. Kala II
1. Kala II dimulai : (Tanggal/Jam) :20-03-2020 jam 20.25Wita
2. TTV : TD : 120/80 MmHg, N : 80x/Mnt, S: 37oC,
P : 20x/Menit
3. Lama kala II : 10 Menit
4. Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit yang terus
menerus dengan skala 10 (berat) disertai dorongan untuk mengedan
Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Hilang timbul
5. Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah dan meringis
kesakitan sambil meneran, klien menanyakan apakah bayinya sudah
lahir
6. Kebutuhan khusus klien: Cara meneran yang baik dan benar
7. Tindakan : Memberikan support agar berkuat
8. Perineum : Ada rupture, derajat II
9. Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas
dada ibu
10. TTV bayi : DDJ : 141x/Menit, S :37,2oC P : 42x/Menit
11. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
1. Bayi lahir jam : 20.35Wita
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : Menit I : 8/10 Menit V: 8/10
4. BB : 3200 Gram, PB : 46 Cm, Lingkar Kepala : 32 Cm, lingkar
dada: 31 Cm
Karakteristik khusus bayi :
1. Kaput suksa daneum/cephal hematoma : Tidak ada
2. Anus : Berlubang
3. Perawatan tali pusat : Penjepit tali pusat
4. TTV bayi : N : 141x/Menit, S :37,2oC P : 42x/Menit
5. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
 6. Cacatan kelahiran : Adanya dukungan yang kuat dari bayi
langsung keluar dan kuat, tali pusat lansung di clem.
7. Perawatan mata : Diberikan salep

C. Kala III
1. Mulai jam : 20.36 Wita
2. TTV : TD : 120/80 MmHg, N : 80x/Mnt S :
37,2oC, P : 24x/Mnt
3. Tanda dan gejala : Ada sedikit semburan darah dan tali pusat
memanjang
4. Plasenta lahir jam : 20.40 wita
5. Cara lahir plasenta : Spontan
Karateristikplasenta:
1. Diameter : ±20 Cm
2. Ketebalan : ±2Cm
3. Panjang tali pusat : ±50Cm
4. Insersio tali pusat : Sentralis
5. Kelainan : Tidak ada
6. Perdarahan : ±300 Ml
7. Karakteristik darah : Berwarna merah segar
8. Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
9. Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
10. Tindakan :Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
11. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin 1amp/IM

D. Kala IV
1. TTV : TD : 120/80MmHg, N : 90x/Mnt S :37,2oC P :
24x/Menit
2. TFU : 1 jari dibawah pusat
3. Perdarahan : ±50 Ml
4. Karakteristik : Warna merah segar
5. terdapat luka laserasi derajat dua.
6. Tindakan :Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan
Pemeriksaan TD, Nadi,kandung kemih, dan pendarahan setiap 15
menit dan 30 menit pada jam kedua
 ANALISA DATA

KALA I

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Nyeri
a. Klien mengatakan hamil ketiga dan tidak
pernah keguguran
b. Klien mengatakan usia kehamilan cukup
bulan
c. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
bawah tembus belakang karena kontraksi
yang datang terus menerus
Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul
d. Klien menanyakan kapan bayinya lahir dan
apakah prosesnya masih lama
DO :
a. G3P2 A0
b. Klien tampak meringis kesakitan dan
memegang area yang sakit
c. Kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-25
detik dan terus bertambah hingga 4 x dalam
10 menit lamanya 40-45 detik”.
d. Perut tampak tegang saat his.
e. Hasil pemeriksaan dalam (20.20)
Pembukaan 7 cm.
Ketuban Pecah ( + )
Portio lunak dan tipis.
Presentase kepala
Penurunan kepala H.II - H.III
DS : Ansietas

a. Klien menanyakan kapan bayinya

lahir dan apakah prosesnya masih
lama
DO :

a. Klien tampak cemas dan gelisah

b. TTV

TD: 120/90mmHg,

N: 96x/mnt,

S: 36,6oC

P: 22x/mnt

KALA II

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Nyeri
a. Klien mengatakan perut bagian
bawah semakin sakit yang terus menerus
dengan disertai dorongan untuk mengedan
b. Klien mengatakan nyeri pada
perineum dan jalan lahirnya
Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Hilang timbul
DO :
a. Klien tampak meringis dan
mengerang
b. Nyeri dirasakan terus menerus
terutama saat HIS
c. Skala nyeri 10 (berat)
d. Kontraksi 4 x dalam 10 menit
lamanya 40-45 detik.
e. Hasil pemeriksaan dalam (20.25)
Pembukaan lengkap (10cm)
Portio tidak teraba.
Presentase kepala.
Penurunan kepala H.IV
 Pelepasan darah
f. TTV
TD : 120/80mmHg
N : 80x/mnt
S : 37oC
P :20x/mnt

KALA III

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Faktor resiko : Resiko perdarahan
a. Tampak robekan pada perineum
derajat dua.
b. Klien tampak lemah
c. Klien tampak berkeringat
d. Perdarahan ±300 cc
e. TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,2oC
P :24x/mnt

KALA IV

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Intoleransi aktivitas
a. Klien mengatakan dirinya merasa
lelah setelah melahirkan
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Aktivitas dibantu keluarga dan
petugas kesehatan
c. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,2oC
 P : 24x/mnt
Faktor resiko : Resiko infeksi
a. Tampak jahitan pada perineum
b. Tampak robekan pada perineum
c. TTV
TD : 120/80mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,2oC
P : 24x/mnt
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan, krisis situasional
KALA II
a. Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks, proses persalinan
KALA III
a. Resiko perdarahan berhubungan dengan laserasi perineum

KALA IV
a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka pada perineum
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala I

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277630

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
ditandai dengan : keperawatan selama lebih dari 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi,
DS : 1 jam maka diharapkan kontrol karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

a. Klien mengatakan hamil ketiga dan nyeri dengan criteria hasil : beratnya nyeri dan faktor pencetus
tidak pernah keguguran 1. mengenali kapan nyeri 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri,
b. Klien mengatakan usia kehamilan
cukup bulan terjadi dan menunjukkan berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
c. Klien mengatakan nyeri pada perut secara konsisten ketidaknyamanan prosedur
bagian bawah tembus belakang karena
2. mengenali apa yang terkait Perawatan intrapartum:
kontraksi yang datang terus menerus
d. Klien menanyakan kapan bayinya lahir dengan gejala nyeri dan 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
dan apakah prosesnya masih lama
DO : menunjukkan secara 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
konsisten persalinan
a. G3P2 A0
3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien selama
b. Klien tampak meringis kesakitan dan
memegang area yang sakit pemeriksaan
c. Pengkajian nyeri : 4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin
P : Proses pembukaan jalan lahir
5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
Q : Tajam
6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi, sesuai
R : Perut bagian bawah
kebutuhan
S:5
7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman maternal
T : Hilang timbul
d. Kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya
20-25 detik dan terus bertambah hingga
4 x dalam 10 menit lamanya 40-45
detik”.
e. Perut tampak tegang saat his.
f. Hasil pemeriksaan dalam (20.20)
Pembukaan 7 cm.
Ketuban Pecah ( + )
Portio lunak dan tipis.
Presentase kepala
Penurunan kepala H.II- H.III
2 Ansietas berhubungan dengan proses Setelah melakukan asuhan Pengajaran prosedur/ perawatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala II

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan penekanan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
pada daerah perineum (pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi,
presentase kepala) ditandai dengan : 1 jam maka diharapkan kontrol karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
DS : nyeri dengan criteria hasil : beratnya nyeri dan faktor pencetus

a. Klien mengatakan perut bagian bawah 1. mengenali kapan nyeri Perawatan Intrapartum:
semakin sakit yang terus menerus terjadi dan menunjukkan 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
dengan disertai dorongan untuk secara konsisten 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan persalinan
mengedan
2. mengenali apa yang terkait 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk menentukan dilatasi
b. Klien mengatakan nyeri pada perineum
dan jalan lahirnya dengan gejala nyeri dan lengkap, posisi dan kondisi bayi
DO : menunjukkan secara 4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
a. Klien tampak meringis dan mengerang konsisten 5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
b. Nyeri dirasakan terus menerus terutama 6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi janin dan
saat HIS
pola kontraksi setelah ketuban pecah secara spontan
c. Skala nyeri 10 (berat)
d. Kontraksi 4 x dalam 10 menit lamanya 7. Monitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran vagina
40-45 detik. dilatasi serviks,effacement, posisi dan penurunan bayi
e. Hasil pemeriksaan dalam (20.25)
8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap mendapatkan
Pembukaan lengkap (10cm)
Portio tidak teraba. informasi terkait kemajuan persalinan
Presentase kepala. 9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua persalinan
Penurunan kepala H.IV didasarkan pada pada persiapan
Pelepasan darah
a. TTV 10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
TD : 120/80mmHg
selanjutnya
N : 80x/mnt

S : 37oC

P :20x/mnt
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala III

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Resiko perdarahan berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
laserasi perineum, ditandai dengan : keperawatan maka diharapkan: 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan terkait dengan
Faktor resiko : Status Maternal: Intrapartum faktor resiko perdarahan post partum

a. Tampak robekan pada perineum derajat dengan criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
dua. 1. Frekuensi kontraksi uterus 3. Tingkatkan pijatan fundus
b. Klien tampak lemah tidak ada 4. Observasi karakteristik lokhia
c. Klien tampak berkeringat
2. durasi kontraksi uterus 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit atau
d. Perdarahan ±300 cc
e. TTV tidak ada lebih sering
TD : 100/80 mmHg 3. intensitas kontraksi uterus
N : 80 x/mnt
tidak ada
S : 37,2oC
P :24x/mnt 4. perkembangan dilatasi
serviks tidak ada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala IV

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Intoleransi aktivitas berhubungan Klien menunjukkan kemandirian dalam 1. Kaji tingkat keletihan
dengan kelelahan, ditandai dengan : pemenuhan kebutuhan sehari-hari,
2. Observasi tingkat kemampuan dalam melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil :
DS : dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Klien tampak rileks
a. Klien mengatakan dirinya 3. Berikan cairan dengan glukosa secara oral jika diizinkan
merasa lelah setelah melahirkan b. Klien beraktivitas mandiri
4. Anjurkan istirahat yang cukup
DO :

a. Klien tampak lemah 5. Ciptakan suasana yang kondusif untuk istirahat

b. Aktivitas dibantu keluarga dan
petugas kesehatan
c. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,2oC
P : 24x/mnt
2 Resiko infeksi berhubungan dengan Klien menunjukkan tidak ada tanda- 1. Gunakan teknik aseptik pada saat menjahit luka
luka pada perineum, ditandai tanda infeksi persalinan dengan kriteria
2. Observasi tanda-tanda vital
dengan hasil :
3. Observasi luka jahitan dan pengeluaran pervaginam tiap
Faktor resiko : a. Luka sembuh tepat waktu
harinya
a. Tampak jahitan pada perineum b. Tidak demam
4. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
b. Tampak robekan pada perineum
c. TTV
TD : 120/80mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,2oC
P : 24x/mnt
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Kala I

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC)

Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

Jumat,20- Nyeri berhubungan 18.23 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi jumat,20-03-2020, Pukul : 19.20 Wita
03-2020 dengan kontraksi uterus lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S :
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Klien mengatakan nyeri berkurang jika di
Hasil: masase daerah punggung dan sakral
P : Proses pembukaan jalan lahir
O:
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah a. Klien tampak lebih tenang

S:6 b. Klien tampak bernapas seperti

T : Hilang timbul yang diajarkan

2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab A: Masalah teratasi

nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan P : Lanjutkan intervensi

18.30 antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur

Mananjemen nyeri :
Hasil:
1. Lakukan pengkajian nyeri
Pasien melakukan antisipasi ketidaknyamanan
komprehensif meliputi lokasi,
dengan cara mengubah posisi bila nyerinya akan
 datang karakteristik, durasi, frekuensi,
3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap dan faktor pencetus
dan lengkap (Bak instrument partus set, bak 2. Berikan informasi mengenai nyeri
instrument heacting, bengkok 1 buah, tempat seperti penyebab nyeri, berapa lama
larutan DTT 2 buah ) nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
4. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam dari ketidaknyamanan prosedur
proses persalinan Perawatan intrapartum:
Hasil : pasien merasa lebih semangat dalam 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
18.35 persalinan dengan adanya dukungan keluarga 2. Dukungan keluarga untuk
terutaa suaminya berpartisipasi dalam proses persalinan
5. Menutupi pasien untuk menjamin privasi pasien 3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi
selama pemeriksaan pasien selama pemeriksaan
Hasilnya : pasien merasa lebih nyaman dalam 4. Lakukan maneuver Leopold untuk
melakukan persalinan menentukan posisi janin
18.40 6. Melakukan maneuver Leopold untuk menentukan 5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan
posisi janin cara tepat
Hasilnya: 6. Monitor tanda-tanda vital maternal
Leopold I : 27 Cm diantara kotraksi, sesuai kebutuhan
Leopold II : Punggung Kiri 7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan
Leopold III : Kepala kenyaman maternal
Leopold IV : (BDP)
 18.45 7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
Hasil : terdapat pembukaan 2 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
kotraksi, sesuai kebutuhan
Hasil : TD: 120/90mmHg, N: 96x/mnt, S: 36,6oC
18.50 P: 22x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
Hasil: melakukan masase daerah punggung dan
sacral, melakukan gerakan dengan miring ke kiri
pada ibu hamil agar kepala janin segera terjadi
penurunan dan pasien merasa lebih relaks
18.55

Jumat,20- Ansietas berhubungan 19.00 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 dengan proses mengenai tindakan yang akan berlangsung
persalinan, krisis S:
Hasil : pasien mulai mengerti akan tindakan
situasional Klien mengatakan lebih tenang karena
persalinan yang dilakukan suami ada disampingnya
2. Menginformasikan kepada pasien dan orang
O: Klien tampak lebih tenang
19.05 terdekat mengenai siapa yang akan melakukan
tindakan A: Masalah teratasi

Hasil : pasien mengetahui siapa yang akan

 menolong persalinannya P : Pertahankan intervensi

19.10 3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan tingkat Pengajaran prosedur/ perawatan

pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan 1. Informasikan pada pasien atau orang
dilakukan terdekat mengenal dan dimana akan
Hasil : pasien pernah melakukan persalinan dilakukan tindakan
sebelummya 2. Informasikan pada pasien dan orang
4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat terdekat mengenai tindakan yang
Hasil : suami menemani dalam proses persalinannya akan berlangsung
19.15
3. Kaji pengalaman sebelumnya dan
tingkat pengetahuan pasien terkait
tindakan yang akan dilakukan
4. Libatkan keluarga atau orang terdekat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Kala II

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC

Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

Jumat,20- Nyeri berhubungan 19.00 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 dengan ,dilatasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
serviks, proses intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S:
persalinan
Hasil :
Klien mengatakan nyerinya bertambah
P : dilatasi serviks berat
Q : tajam
O: Klien tampak meringis
R : perut bagian bawah
S : 10 Klien tampak bernapas dalam

T : hilang timbul A: Masalah belum teratasi

19.05
2. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perineum sudah menonjol dan terlihat kepala
1. Melakukan pengkajian nyeri
bayi
komprehensif meliputi lokasi,
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam
19.10 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
proses persalinan
19.15 dan faktor pencetus
4. Mendokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
2. Menentukan apakah pasien dalam
janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
proses persalinan
secara spontan
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan
Hasil :
teknik visualisasi
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah,
4. Mendokumentasikan karakteristik
terdapar dorongan yang kuat dari dalam tubuh ibu
cairan, frekuensi janin dan pola
dan kontraksi uterus 5×10/mnt (45-50 detik)
kontraksi setelah ketuban pecah secara
5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi
 19.20 pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement, spontan
posisi dan penurunan bayi 5. Memonitor kemajuan persalinan
Hasil : vagina nampak menonjol, terdapat meliputi pengeluaran vagina dilatasi
presentase kepala, dan pembukaan lengkap serviks,effacement, posisi dan
6. Mengajarkan teknik mendorong, pada kala dua penurunan bayi
persalinan didasarkan pada pada persiapan 6. Mengajarkan teknik mendorong, pada
Hasil : ibu mengetahui tehnik mendorong setelah kala dua persalinan didasarkan pada
diberikan informasi sebanyak dua kali pada persiapan
7. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala 7. Dukung usaha mendorong secara
19.25 dua spontan pada kala dua
Hasil : ibu dapat melakukan tehnik mendorong
dengan baik dan disertai diberikan semangat dari
keluarga, perawat, dan bidan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Kala III

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC

 Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

Jumat,20- Resiko perdarahan 19.00 Pengurangan perdarahan Uterus post partum: Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 berhubungan dengan 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan S : -
laserasi perineum
terkait dengan faktor resiko perdarahan post partum
O:
Hasil : Tidak ada perdarahan pervaginam yang
berlebihan a. Tidak ada perdarahan pervaginam
yang berlebihan
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol b. Tanda-tanda vital :dalam batas
Hasil : Injeksi Oxytoxin 1amp/IM normal
19.05 TD :110/70mmHg
3. Meningkatkan pijatan fundus
N: 80x/mnt
Hasil : merangsang pengeluaran plasenta
4. Mengobservasi karakteristik lochia S : 37,3oC
19.15 Hasil : lohea rubra berwarna merah terang P :24x/mnt
5. Memonitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
A: Masalah teratasi
menit atau lebih sering
P : Pertahankan intervensi
Hasil : TD :120/80 mmHg N: 80x/mnt, S : 37,2 oC, P :
24x/mnt Pengurangan perdarahan Uterus post
partum:
1. Mengkaji riwayat obstetric dan
catatan persalinan terkait dengan
faktor resiko perdarahan post partum
2. Memberikan oksitoksin IM sesuai
 protokol
3. Mengobservasi karakteristik lokhia
4. Memonitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atau lebih sering

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Kala IV

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 277628

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC

Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

Jumat,20- Intoleransi aktivitas 19.00 1. Mengkaji tingkat keletihan Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 berhubungan dengan
kelelahan Hasil : S : Klien mengatakan ingin beristirahat

Klien mengatakan sangat lelah, tampak berkeringat dan O: Tampak klien dibantu jika ingin
lemah berdiri

2. Mengobservasi tingkat kemampuan dalam Klien beristirahat di tempat tidur

19.05 melakukan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan
sehari-hari A: Masalah teratasi

Hasil : P : Pertahankan intervensi

Klien masih dibantu oleh keluarga dalam memenuhi 1. Kaji tingkat keletihan
kebutuhan, seperti makan dan untuk berdiri 2. Observasi tingkat kemampuan
3. Memberikan cairan dengan glukosa secara oral jika dalam melakukan aktivitas dan
19.10 diizinkan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Hasil : 3. Berikan cairan dengan glukosa

secara oral jika diizinkan
Telah diberikan teh dan air putih untuk diminum oleh
klien 4. Anjurkan istirahat yang cukup
19.15
4. Menganjurkan istirahat yang cukup 5. Ciptakan suasana yang kondusif
untuk istirahat
Hasil :

Klien mengatakan akan segera beristirahat karena

sangat lelah

5. Menciptakan suasana yang kondusif untuk istirahat

19.20
Hasil :
 Lingkungan cukup nyaman dan tenang

Jumat,20- Resiko infeksi 19.00 1. Menggunakan teknik aseptik pada saat menjahit Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 berhubungan dengan luka
luka pada perineum S:-
Hasil :
O: Tampak luka bekas jahitan di daerah
Alat-alat yang digunakan pada saat menjahit telah perineum
disterilkan sebelumnya
A: Masalah tidak terjadi
19.05 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
P : Pertahankan intervensi
Hasil :
1. Gunakan teknik aseptik pada saat
TD : 120/70mmHg N : 80x/mnt menjahit luka

S : 37,2oC P : 24x/mnt 2. Observasi tanda-tanda vital

19.10 3. Mengobservasi luka jahitan dan pengeluaran 3. Observasi luka jahitan dan
pervaginam pengeluaran pervaginam tiap
harinya
Hasil :
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
19.15 Luka tampak masih basah dan masih tampak berdarah sesuai indikasi
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotik sesuai
indikasi

Hasil :

Injeksi lidokain 1 ampul via IM