Pengkajian

1. Data Demografi
Nama klien : Ny. SR
Umur klien : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama suami : Tn. Wahyunta
Umur suami : 29 tahun
Alamat : Samboro
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medik : Post partum
Tanggal masuk RS : 03-11-2004
No. RM : 03 74 77
Tgl Pengkajian : 18/09/2013
2. Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

4. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

a. Lama persalinan:
1) Kala I 4 jam 20 menit
2) Kala II 5 menit
3) Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
c. Tipe kelahiran spontan.
d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan
anestesi.
e. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan
jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc.
Total perdarahan 150 cc.
5. Data Bayi Saat Ini
a. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
1) Berat badan : 3100 Gram
2) Panjang badan : 45 Cm
3) Lingkar kepala : 32 Cm
4) Lingkar dada : 33 Cm.
5) Lingkar perut : 31,5 Cm.
6) Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
b. Apgar Score
No Tgl/Jam Karakteristik Menit 1 Menit 5
Penilaian

1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2

2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

6. Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah
mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,
gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.
8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus
30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau
amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-12/2012 dengan hari perkiraan lahir
(HPL) 05/09/2013.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan
diekstraksii pada bulan Maret 2012.
9. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir
spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju.
10. Review of System dan Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan
tertatih-tatih.
b. Berat badan : 60 Kg.
c. Tinggi badan : 151 Cm.
 d. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S:
36,5 oC.
No Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik
.
1. Kulit, rambut, Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit baik,
kuku melahirkan langsung lembab, rambut bersih tidak
dimandikan oleh bidan, rontok, kuku rapi dan pendek.
kuku sudah dipotong sejak
dari rumah.
Tidak ada keluhan.
2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi Ekspresi wajah merintih ketika
sudah mencuci muka bergerak atau duduk. Tampak
sekalian mandi, tidak ada lelah.
keluhan. Tidak ada oedema, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak
ikterik, penglihatan normal,
kelenjar tiroid tidak membesar,
kelenjar limfe tidak teraba,
vena jugularis tidak
meningkat, tidak terdapat
bekas operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan, gigi, tidak ada stomatitis,
hidung sekret hidung bersih, tidak
memakai alat bantu, fungsi
baik.
5. Thoraks dan Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru-paru ketinggalan gerak, paru dalam
batas normal, tidak terdengar
suara nafas tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air susu Lunak, puting susu menonjol
 sudah keluar dan akan keluar, ASI sudah keluar.
menyusui bayinya setelah
istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis
pada ICS ke 5, tidak ada bising
jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut Terdapat striae gravidarum,
terasa mual-mual dan tinggi fundus uteri 2 jari
seperti dipelintir. dibawah pusat, teraba lunak,
peristaltik positif agak lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada Lochia jumlahnya sedang,
daerah kemaluan terutama warna merah gelap, terdapat
jika untuk bergerak dan bekuan kecil.
duduk, nyeri tajam, perih,
lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang
skala 6.
Ibu menyatakan sudah
buang air kecil 1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air Terdapat ruptur perineum
besar tadi malam sebelum dengan jahitan luar 1 jenis
melahirkan, setelah Zide. Luka tampak basah.
melahirkan sampai
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada
varises, tidak terjadi oedema,
tanda-tanda REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM normal.

11. Riwayat Kesehatan

No Komponen Hasil
.
1. Pola persepsi Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak
 kesehatan- pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu
pemeliharaan merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat
kesehatan bayinya ini.

Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter

kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung
ke Puskesmas atau dokter praktek.
2. Pola nutrisi- Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari,
metabolisme selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin
bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang.
Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang
dibawa oleh suaminya.
3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan
aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang
ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-
hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi
sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.
4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah
melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur
siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB
dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak
dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah
bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar.
6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan.
Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang
ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan
suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak
yang kedua ini.
7. Pola persepsi Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan
 terhadap diri yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu
adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.
8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu
mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan
antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik
saja.
9. Pola seksualitas- Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami
reproduksi untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak
ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga
tidak terjadi kontak bleeding.
10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan
selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada
masalah atau harus mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan- Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam
nilai-nilai sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih
dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu
merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat
mengingat usia kehamilan yang mundur.
12. Profil Keluarga
a. Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-
apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar
juga baik.
b. Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
c. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi
dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan
tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
d. Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah
seorang pegawaii negeri sipil (Guru).
e. Tingkat pendidikan
 Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
f. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan Rp 750.000.00.
13. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman
akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2011. Ibu mengatakan berencana akan memakai
IUD lagi.
14. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi
Pemeriksaan Nilai Normal
Tanggal 03-11-2013
Lab. Darah :
HB 9,9 (11,5-16,5) Turun
AL 13,3 (4-11) Naik
AE
4.35 (3,8-5,8) Normal

AT
152 (150-450) Normal
HCT
30 (37-47) Turun
Golongan Darah
AB

15. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

Terapi
18/09/2013 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah
Asam Oral 3 x 500 Mg infeksi)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi
Emineton nyeri)
Derivat besi (mengatasi
anemia)
19/09/2013 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah
Asam Oral 3 x 500 Mg infeksi)
 Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi
Emineton nyeri)
Derivat besi (mengatasi
anemia)
20/09/2013 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah
Asam Oral 3 x 500 Mg infeksi)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi
Emineton nyeri)
Derivat besi (mengatasi
anemia)

16. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah Kontraksi uterus
kemaluan terutama jika untuk bergerak
dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada
daerah perineum, nyeri sedang skala 6.
2. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual
dan seperti dipelintir.
DO:
1. Tampak berhati-hati ketika bergerak di
tempat tidur.
2. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak
atau duduk.
3. Tanda-tanda vital : TD: 110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC.
DS: Faktor risiko: Risiko infeksi
Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma jaringan
kemaluannya dan rasanya sakit. Tidak adekuatnya
 DO: pertahanan
1. Terdapat ruptur perineum derajat I dengan sekunder tubuh
jahitan luar 1 Zide.
2. Luka tampak basah.
3. Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30
DS: Kelelahan Defisit perawatan
Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin diri:
tidur. Mandi/kebersihan
DO: diri, Toileting
1. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi.
2. Tampak lemah.
3. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.

4. Diagnosa Keperawatan

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
b. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan
Kelelahan.
c. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak
adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.

5. Rencana Pendidikan Kesehatan

Area Rencana Tindakan

Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-
barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti
menyapu, menyetrika, dan memasak.
Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur,
 hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak
punya masalah dengan keadaan tidur.
Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama
post partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia
berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna
serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga
minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Follow up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan
selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain -

No Tanggal/Jam Tindakan Catatan Perkemb

DX
1 Rabu,18/09/2013 1. Mengkaji nyeri klien: PQRST. S:
 Jam 09.45 Wita 2. Mengukur TTV. 1. Ibu mengatakan masih me
3. Menganjurkan klien untuk melakukan
daerah sekitar kemaluan m
mobilisasi bertahap.
berkurang dibanding tadi pag
4. Membatasi pengunjung.
2. Nyeri tajam, perih, nyeri
1. Mengkaji nyeri klien: PQRST. waktu ketika melakukan mob
2. Menyarankan klien untuk mengubah3. Ibu mengatakan sudah men
Rabu,18/09/2013 Jam 21.10
posisi tidur secara teratur. tempat tidur dengan bantuan
Wita 3. Mengajarkan klien tehnik napas dalam
tidur berubah-ubah.
dan masase pada daerah ekstremitas dan O :
1. Ekspresi wajah ketika mela
punggung.
4. Membatasi pengunjung. tampak menahan nyeri.
2. Posisi tidur miring ke kanan.
3. Ibu mampu mempraktekka
dalam dan masase.
4. Penunggu 1 orang ibu klien.
A : Tujuan belum berhasil.
P : Lanjutkan intervensi.
S : Ibu mengatakan nyeri jauh
1. Mengkaji nyeri klien: PQRST. dibandingkan kemarin, nyeri
2. Mengukur TTV.
lokasi di daerah sekitar kema
3. Memberikan analgetik asam mefenamat
O:
Kamis,19/09/2013 Jam 500 Mg oral.
4. Menjelaskan tentang nyeri pada post
1. Tanda-tanda vital: TD: 120/7
06.00 Wita
partum. kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 3
2. Obat diminum.
3. Wajah tampak segar, tenang.
4. Dapat turun dari tempat tidur
A : Tujuan berhasil sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
2 Kamis,19/09/2013 Jam
1. Mengkaji kemampuan mandi ibu. S:
2. Mengkaji kemampuan ibu ke toilet.
09.45 Wita 1. Ibu mengatakan sudah bis
3. Mengkaji keadaan kuku.
daerah perineal yaitu dengan
dijaga kekeringannya, men
jika basah.
2. Ibu mengatakan kalau man
sementara waktu dibantu o

Kamis,19/09/2013 Jam 1. Melakukan diskusi dengan ibu cara
21.30 Wita membersihkan daerah perineal.
2. Menganjurkan ibu pada saat mandi
untuk:
Menggunakan suhu air yang nyaman.
Memonitor kondisi kulit.
Menempatkan alat mandi sesuai
kondisi.
Menyediakan alat mandi pribadi.
Kamis,19/09/2013
Jam 05.30 Wita Kamis, 19/09/2013 Jam 05.30 WIB
1. Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan 1. Ibu mengatakan pagi ini akan
menyediakan air hangat, menjaga
privasi, melibatkan keluarga dalam
membantu mandi dan toileting.
2. Mengkaji kemampuan klien ke toilet.
3 Jumat,20/09/2013 Jam
1. Membatasi jumlah pengunjung.
2. Mengajarkan cara mencuci tangan
09.45 Wita
kepada orang tua.
3. Menganjurkan orang tua untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi.
4. Memonitor tanda infeksi lokal dan
sore.
O : Aktif dalam diskusi.
A : Tujuan berhasil sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
Kamis, 19/09/2013 Jam 07.00
S:
sendiri ke kamar mandi.
2. Keluarga menyatakan akan m
kebutuhan klien.
O:
1. Ibu tampak berjalan ke kama
2. Ibu mampu mandi dan mel
di kamar mandi.
3. Keluarga membantu menu
menyediakan alat mandinya.
4. Ibu tampak segar dan berbau
A : Tujuan berhasil.
P : Lanjutkan dengan motivas
melakukan aktivitas lainnya s
S : Ibu mengatakan akan me
yang disarankan meskipun
sudah melakukannya.
O : Klien dan keluarga aktif d
Tidak ditemukan tanda-ta
A : Tujuan berhasil sebagian.
 sistemik. P : lanjutkan intervensi.
5. Memonitor AL.
6. Mengukur tanda-tanda vital.
7. Mengawasi tanda-tanda REEDA.
8. Mengobservasi kontraksi uterus.

1. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk:

Menjaga kebersihan kamar.
Jumat,20/09/2013 Jam membatasi jumlah pengunjung. S : Ibu mengatakan cairan yang
21.30 Wita Memberikan nutrisi yang adekuat. merah dengan jumlah lumay
Memberikan cairan dan istirahat yang
juga masih terasa mulas tapi
cukup.
dibanding kemarin.
Menjaga kebersihan dan melakukan
perawatan kulit.
Melakukan aktivitas dan mobilisasi.
2. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang O :
tanda-tanda infeksi, cara mencegah 1. Kulit intact, mukosa
infeksi. kemerahan, dan tidak ada per
2. Lokhia rubra.
3. Involusi uterus baik.
1. Meginspeksi kulit dan mukosa dari 4. TFU 2 jari dibawah pusat.
kemerahan, panas, atau drainase. 5. Tanda-tanda vital: TD: 120/7
2. Memonitor pengeluaran lokhia. kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 3
Jumat,20/09/2013 Jam
3. Memonitor involusi uterus dan tinggi6. Tidak terdapat tanda REEDA
05.30 Wita fundus uteri. 7. Obat diminum.
4. Memonitor tanda-tanda vital. A : Tujuan berhasil.
5. Mengawasi tanda-tanda REEDA.
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah P : Monitoring hasil impleme
melakukan tindakan.
7. Memberikan antibiotik Amoxycillin 500
Mg per oral dan derivat besi Emineton 1
tablet.

Rencana Keperawatan
 Tanggal Diagnosa keperawatan
18/09/2013 1. Nyeri akut berhubungan
dengan trauma mekanis ,
edema / pembesaran jaringan
atau distensi efek efk
hormonal
19/09/2013 1. Resiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
penurunan masukan /
penggantian tidak adekuat ,
kehilangan cairan berlebih
( muntah , hemoragi ,
peningkatan keluaran urine )
Tujuan Intervensi
Setelah diberikan asuhan 1. Kaji ulang skala
keperawatan diharapkan nyeri ibu nyeri
2. Anjurkan ibu agar
berkurang dengan criteria evaluasi
menggunakan teknik
: skala nyeri 0-1 , ibu mengatakan
relaksasi dan
nyerinya berkurang sampai hilang
distraksi rasa nyeri
, tidak merasa nyeri saat
3. Motivasi : untuk
mobilisasi , tanda vital dalam
mobilisasi sesuai
batas normal . S = 37 C . N = 80
indikasi
x
/menit , TD = 120/80 mmHG , R4. Berikan kompres
= 18 20 x / menit hangat
5. Delegasi pemberian
analgetik
setelah diberikan askep 1. Kaji lochea (warna,
diharapkan infeksi pada ibu tidak bau, jumlah)
terjadi dengan KE : dapat kontraksi uterus dan
mendemonstrasikan teknik untuk kondisi jahitan
menurunkan resiko infeksi, tidak episiotomi.
2. Sarankan pada ibu
terdapat tanda-tanda infeksi.
agar mengganti
pembalut tiap 4 jam.
3. Pantau tanda-tanda
vital.
4. Lakukan rendam
bokong.
5. Sarankan ibu
membersihkan
perineal dari depan
ke belakang.
20/09/2013 1. Resiko tinggi terhadap infeksi setelah diberikan askep ibu
1. Ajarkan ibu agar
berhubungan dengan trauma diharapkan tidak kekurangan massage sendiri
jaringan , penurunan Hb , volume cairan dengan KE : cairan fundus uteri.
2. Pertahankan cairan
prosedur invasive , pecah masuk dan keluar seimbang,
peroral 1,5-2
ketuban , malnutrisi Hb/Ht dalam batas normal (12,0-
Liter/hari
16,0 gr/dL)
3. Observasi perubahan
suhu, nadi, tensi.
4. Periksa ulang kadar
Hb/Ht.
Diposkan oleh Lukman Duta Pulsa di 06.46