BAB I

TINJAUAN KASUS

Pengkajia diperoleh dari pasien ,keluarga dan catatan medis.Dilaksanakan pada hari
Selasa,18Juni 2013 pukul 08.00 WIB di Ruang Mawar RSUD Kab.Temanggung diperoleh
data sebagai berikut:
I.PENGKAJIAN
Tanggal masuk :17 Juni 2013
Ruang : Mawar
No. Registrasi : 198326
Rumah Sakit : RSUD
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013
Diagnose Medis : G3P2A0H38 SC indikasi CPD

A. Identitas klien
Nama : Ny.R
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat :T
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Alamat :T
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Suami
C. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi.

D. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan membawa rujikan dari puskesmas dengan G3P2A0H38.HPHT
lupa,HPL 6-07-2013(USG).Kemudian di rumah sakit dilakukan tindakan SC dengan indikasi
CPD pada tanggal 18 Juni 2013 pukul 12.00WIB.Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan
dengan berat 2800 gram,panjang 48cm.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di lakukan SC pada anak pertama 14 tahun yang lalu
dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3200gr dan panjang 48cm.Dan anak kedua 8th
yang lalu dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 3500 gram dengan panjang 49cm.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit yang menular.

E. Riwayat Obstetri dan Genekologi

1. Riwayat Menstruasi
Menarche pertama : lupa
 Lama Haid : 28 hari
Siklus Haid : teratur
Jumlah darah haid : sedang
HPHT : lupa
HPL : 6-07-2013(USG)

2. Riwayat Perkawinan
Lama perkawinan : 15th, usia menikah istri 23 thn.
Perkawinan dg suami pertama, usia menikah suami 26 thn.
3. Riwayat Kehamilan
G3P2A0H38.Kehamilan diinginkan.Klien mengatakan tidak ada keluhan .
Pengalaman buruk selama kehamilan :
Klien Periksa ANC di bidan 2x pada trimester I,2x pada trimester II dan 4x pada trimester III.
Klien mendapat Vit C pada trimester I dan Fe pada Trimester II. Tidak ada keluhan.
Klien melakukan perawatan payudara dan senam hamil.
4. Riwayat Genikologi
- Klien tidak mempunyai penyakit menular seksual.
- Klien belum pernah melakukan pemeriksaan papsmear.
5. Riwayat Persalinan yang lalu
Nama Penolong Ind
JK Usia Anak Cara Persalinan
Anak Persalinan
Laki-Laki 14th SC Dokter C
Perempuan 8th SC Dokter C
Belum pernah persalinan kembar.
6. Riwayat Persalinan Sekarang
- Persalinan dengan SC dengan penolong dokter
- SC dilakukan pada pukul 12.00WIB
- Dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 2800gr,dengan panjang 48cm,bayi normal.
7. Riwayat KB
- Alat KB yang digunakan adalah suntik di bidan selama 1th.
- Klien mengeluh berat badan naik.
- Alat kontrasepsi yang digunakan selanjutnya IUD.

F. Pengkajian Psikologis
1. Pengkajian Reva Rubbin
Klien masih dalam fase Taking In
- Ibu masih berfokus pada diri sendiri.
- Ibu masih kelelahan.
- ADL dibantu.
2. Pengkajian Bounding Attachmen
a. Bounding
- Saat anak didekatkan pada ibu,ibu terlihat bahagia dan menyayangi anaknya.
b. Attachment
- Saat anak didekatkan pada ibu,anak tenang tidak menangis dan tidur pulas.

3. Post Partum Blues

Tidak terdapat tanda-tanda Post Partum Blues.

G. Pengkajian Pola Fungsional menurut GORDON

POLA FUGSIONAL WAWANCARA OBSERVASI
 Persepsi kesehatan dan - Klien mengatakan akan
pola managemen kesehatan memberikan ASI pada
anaknya.
- Klien tidak mengkonsumsi
alkohol.
Pola Nutrisi Metabolik - Klien mengatakan tidak Antropometri:
mempunyai maknan - Sebelum hamil
pantangan. BB:60Kg TB:155cm
- Klien mengatakan - Selama hamil
mengalami penambahan BB BB:70Kg TB :155cm
10kg selama kehamilan. Biochemical:
- Hb:9,7 gr/dl
Clinical Sign:
- Klien tampak pucat.
- Rambvut tidak mudah di
cabut.
- Kulit tidak bersisik.
Diet:
- Frekuensi makan 3x
- Diet yang diberikan tinggi
protein.
- Porsi habis.
Pola Eliminasi
a. BAB - Sebelum SC klien BAB 1- - Tidak teraba masa
2x sehari. - Bising usus (+)
- Setelah post SC hr 1 klien
belum BAB
b. BAK - Klien terpasang kateter.
- Jumlah urin 600 cc.
- Warna kuning keruh
Pola Latihan dan Aktivitas - Klien mengatakan belum - ADL
bisa duduk. Makan/minum : 2
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah :2
Pola Persepsi Kognitif - Klien mengatakan nyeri. - Persepsi Nyeri:
P: luka operasi
Q: Nyeri seperti ditusuk
tusuk.
R: Abdomen bawah
S:5
T: Menetap
Pola Istirahat tidur - Klien mengatakan biasa - Tidak terdapat kantung mata.
tidur 7 jam sehari.
- Kadang-kadang tidur siang.
Konsep diri dan persepsi - Klien mengatakan selama
diri hamil tidak mengalami
gangguan sebagai ibu dan
sebagai istri.
Pola peran dan hubungan - Klien mempunyai
hubungan yang baik dengan
keluarga dan lingkungan
 sosial di sekitarnya.
Pola Reproduksi dan - Klien mengatakn selama
seksual hamil tidak mengalami
gangguan seksual .
- Kehamilan tidak
mengakibatkan perubahan
sebagai seorang istri.
Pola pertahanan diri - Klien selalu berpikir positif.
Pola keyakinan dan nilai - Klien mengatakan bahwa
Allah yang memberikan
kesembuhan.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Klien sadar, GCS 15
2. Tanda Vital : TD = 140/80 mm
Rr = 20xmenit
S = 360 C
N = 87x/menit
3. Kepala :
- Muka :pucat.
- Mata :Konjungtiva anemi,tidak ada gangguan pengelihatan.
- Hidung : tidak ada polip.
- Telinga : tidak ada gangguan pengelihatan.
- Mulut : Tidak ada epulsi pada gusi
- Lidah : simetris,sedikit kotor.
- Gigi : tidak ompong,tidak ada karies.
4. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.
5. Dada
a. Paru :
Inspeksi : tidak ada lesi,simetris antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan .
Perkusi : resonan.
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.
b. Jantung :
Inspeksi : tidak ada lesi,ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba nadi apical.
Auskultasi : suara jantung lup-dup (S1 dan S2) teratur.
Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung
c. Payudara :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri,puting menonjol,areola membesar dan menghitam,ASI keluar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6. Abdomen
nspeksi : bentuk simetris, ada luka operasi melintang dengan panjang 10cm.
Auskultasi : bising usus normal 10x per menit.
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri otot dan nyeri tekan TFU: 30
7. Genetalia
- Terpasang kateter, warna urine kuning kemerahan,jumlah 600cc.
- Terdapat lochea rubbra berwarna merah dengan jumlah satu pembalut penuh.
8. Ektremitas
- Tidak ada kelumpuhan
 - Tidak ada deformitas

- Renggang gerak
B BT keterangan :
B : Bebas
BT : Bebas terbatas
B B TB : Tidak bebas

- Perubahan rentang gerak karena tangan kiri terpasang infuse

9. Integumen
Tidak ada lesi,kapiler revil baik.
10. Punggung
Tidak ada nyeri.
11. Perineum
Tidak ada luka episiotomy
12. Anus
Tidak ada perdarahan dan tidak ada hemoroid
I. Pemeriksaan penunjang
USG
J. Therapy:
a. Infuse RL 20tpm
b. Injeksi Ampicilin 2x1amp

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Tgl/ No
Data Etiologi Problem
jam dk
18 juni 1.
DS: klien mengatakan nyeri pada daerah Luka Operasi Nyrri akut
2013 operasi.
08.00 DO:
WIB P: luka operasi
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk.
R: Abdomen bawah
S:5
T: Menetap
08.30 2.
DS: Klien mengatakan terasa panas pada Port de entry Resiko tinngi
WIB daerah operasi. kuman infeksi
DO:-Ada luka operasi pada abdomen
bawah,panjang 10cm,tidak ada pus
- S :36C

08.45 3.
DS: Klien mengatakan belum bisa berdiri Kelemahan Hambatan
WIB DO: mobilitas fisik
 Makan/minum :2
Berpakainan :2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah :2

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entry kuman.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan lemahan.

III. Rencana Keperawatan

Tanggal/jam No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx

18 Juni 2013 1 Setelah dilakukan tindakan Lakukan pengkajian nyeri.
10.00 keperawatan selama 2x24
WIB jam nyeri dapat teratasi
dengan kriteria :
- Wajah klien tampak rileks.
- Skala nyeri 2
Setiap skala nyeri mem
Lakukan managemen nyeri.
Monitoring keadaan insisi
luka post operasi
Ajarkan mobilitas yang
memungkinkan tiap 2 jam
sekali
managemen yang berbe
Mengalihkan perhatian
terhadap nyeri.
Antisipasi nyeri akibat
post operasi
Mobilitas dapat meran
peristaltik usus sehingg
mempercepat flatus

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam Infeksi tidak terjadi
dengan criteria:
Menunjukan tidak ada
tanda infeksi.
Suhu tubuh pasien dalam - Berikan klien diit tinggi
keadaan normal, tidak
demam.
- Kaji adanya tanda infeksi. - Daapt mengetahiu tind
keperwatan selanjutnya
- Pntau suhu tubuh klien. - Peningkatan suhu tubu
merupakan salah satu t
infeksi.
- Dapat mempercepat
protein. penyembuhan luka.
- Kolaborasi dengan tim ahli - Pasien mendapatkan di
gizi sesuai

3 Setelaah dilakukan tindakan - Kaji ADL klien - Mengetahiu tingkat AD

keperawatan selama 2x24
jam ADL klien terpenuhi
kriteria:
- Klien dapat mandiri dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
- Latih klien mobilisasi sedini klien.
mungkin. - Untuk mencegah
- Batasi aktifitas yang adanyakekakuan.
berlebihan. - Menghemat energi
- Libatkan kreluarga dalam
memenuhi kebutuhan klien. - Memudahkan klien
 memenuhi aktivitas

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Pagi
JAM/ NO PR
IMPLEMENTASI RESPON
TGL DX F
18 Juni - Mengkaji karakteristik nyeri - P: luka operasi
2013 Q: Nyeri seperti ditusuk
10.00 tusuk.
WIB R: Abdomen bawah
S:5
T: Menetap
10.15 1 - Mengajarkan managemen - Klien tampak lebih relaks
WIB nyeri(distraksi dan relaksasi)
10.30 - Memposisikan klien miring kiri. - Klien mengatakan nyeri pada
WIB daerah operasi.
11.00 - Melibatkan keluarga untuk - Klien mengatakan lebih
WIB mengompres hangat pada bagian nyaman.
punggung.
12.00 - Mengukur suhu tubuh klien - S:36,4C
10.00 - Mengkaji keadaan luka - Panjang luka 10cm,luka
operasi melintang,tidak ada
10.00 pus.
2 - Melibatkan keluarga dalam - Klien makan telur 1butir.
pemberian makanan tinggi protein.
11.00 - Memberikan antibiotik(ampicilin) - Ampicilin masuk melalui IV
1amp cateter
07.00
 08.00 - Mengkaji ADL klien - Makan/minum : 2
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah :2
10.00 - Melatih klien miring kanan kiri - Klien miring ke kanan.
12.00 - Mengukur TTV - TD:140/80 mmHg
N :80x/menit
3 RR:20x/menit
S :36,4C
12.30 - Melibatkan keluarga dalam - Keluarga membantu klien
memenuhi kebutuha klien. untuk makan.

19 Juni - Mengkaji skala nyeri - Skala nyri 3

2013 - Mengajarkan teknik distraksi - Klien tampak lebih relaks.
07.20 1 relaksasi.
07.30 - Melibatkan keluarga menciptakan - Klien lebih nyaman.
suasana tenang.
07.30 - Mengkaji keadaan luka - Luka bersih tidak ada pus.
11.30 - Mengukur suhu klien - Suhu klien 36,6C
10.00 2 - Memberikan injeksi - Ampicilin masuk melalui IV
07.00 antibiotik(ampicilin)1amp cateter

08.00 - Mengkaji ADL klien. - Makan/minum : 2

Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :0
Berpindah :2
09.00 - Menganjurkan klien untuk latihan - Klien latihan duduk.
3
duduk.
08.00 - Melibatkan keluarga dalam - Keluarga membantu klien
memenuhi kebutuhan klien. untuk seka.
11.30 - Mengukur TTV. - TD:120/80mmHg
N :76x/menit
RR:20x/menit
S :36,6C

Siang
18 juni - Mengajarkan klien untuk distraksi - Klien tampak lebih relaks.
1
2013 relaksasi
 14.15 - Mengkaji skala nyeri
- Melibatkan keluarga untuk
14.15 menciptakan suasana tenang
16.00 - Melibatkan keluarga untuk
mengompres hangat pada daerah
15.00 sekitar nyeri dan punggung.
- Skala nyeri 5
- Klien merasa lebih nyaman.
- Klien mengatakan lebih
nyaman ketika diberikan
kompres hangat.

18.00 - Mengukur suhu tubuh klien. - S:36,2C

15.00 - Mengkaji keadaan balutan luka. - Balutan luka bersih tidak
merembes.
16.00 2 - Melibatkan keluarga untuk menjaga - Keluarga menjaga kebersihan
kebersihan luka klien. luka.
18.00 - Memberikan makanan protein - Klien makan ikan asin.
tinggi
19.00 - Menaikan tempat tidur klien 45. - Klien mengatakn lebih nyaman
ketika tempat tidur dinaikan
45.
18.00 - Mengukur TTV - TD :130/80mmHg
3 N :76x/menit
S :36,2C
RR:20x/menit
14.30 - Melibatkan keluarga untuk - Keluarga membantu klien
memenuhi kebutuhan. untuk seka.

19 juni - Mengkaji skala nyeri. - Skala nyeri 3

2013 - Mnganjurkan klien untuk relaksasi - Klien melakukan relaksasi
14.30 dan distraksi ketika nyeri tiba. secara mandiri.
14.30 - Melibatkan keluarga untuk - Klien mengatakan lebih
1 kompres hangat pada daerah sekitar nyaman.
14.45 nyeri - Klien dapat istirahat.
- Libatkan keluarga untuk membatasi
15.00 pengunjung agar klien dapat
istirahat.
18.00 - Mengkaji suhu klien. - S:36,6C
15.00 - Mengkaji keadaan luka - Luka bersih ,balutan tidak
merembes.
17.00 2 - Membersihkan daerah sekitar - Derah sekitar luka dibersihka
balutan dengan air hangat.
17.30 - Libatkan keluarga unuk membrikan - Klien makan telur 1butir
makanan tinggi protein
14.30 - Mengkaji ADL klien - Makan/minum : 0
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :0
3
Berpindah :2
17.30 - Melibatkan keluarga dalam - Keluarga membantu klien
memenuhi kebutuhan klien. dalam memenuhi kebutuhan.
18.00 - Menyarankan klien merubah posisi - Klien melakukan secara
secara bertahap(tidur-duduk-tidur) bertahap.
 Malam
18 juni - Mengkaji skala nyeri. - Skala nyeri 4
2013 - Melibatkan keluarga untuk - Klien mengatakn lebih
21.30 memberikan lingkungan yang nyaman.
1
21.45 tenang
- Mengajarkan klien relaksasi - Klien tampak lebih relaks.
22.00
05.00 - Mengukur suhu tubuh klien. - S:36,4C
05.15 - Mengkaji keadaan balutan luka. - Keadaan balutan luka besih.
05.20 - Membersihkan daerah sekitar - Daerah sekitar luka
2
balutan luka dibersihkan dengan air hangat.
05.30 - Melibatkan keluarga untuk menjaga - Keluarga menjaga kebersihan
kebersihan luka. luka.
05.00 - Mengkaji ADL klien. - Makan/minum : 2
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah :2
22.00 - Memposisikan klien tidur - Klien tidur terlentang.
3
05.00 terlentang. - TD:120/70 mmHg
- Mengukur TTV N:74X/menit
S:36,2C
RR:20x/menit
06.00 - Keluarga klien membantu klien
- Melibatkan keluarga dalam dalam mobilisasi.
memenuhi kebutuhan klien.

19 juni - Mengkaji skala nyeri - Skala nyeri 3

2013 - Menganjurkan klien melakukan - Klien mampu melakukan
21.15 teknik relaksasi. teknik relaksasi mandiri.
1
21.15 - Melibatkan keluarga dalam - Klien dapat istirahat.
menciptakan lingkungan yang
21.30 nyaman.
21.15 - Mengkaji keadaan luka. - Keadaan balutan luka bersih.
- Suhu tubuh 36,4C
05.00 - Mengukur suhu tubuh klien. - Derah sekitar luka bersihkan
05.00 - Melibatkan keluarga untuk menggunakan air hangat.
2
membersihkan daerah sekitar luka. - Keluarga membantu menjaga
kebersihan klien.
05.15 - Melibatkan keluarga untuk menjaga
kebersihan luka.
05.30 - Mengkaji ADL klien. - Makan/minum : 2
Berpakainan : 2
3
Mandi :2
Toiletting :3
 Mobilisasi :2
Berpindah :2
22.00 - Menganjurkan kklien - Klien tidur miring.
mobilisasi(tidur miring)
05.30 - Melibatkan keluarga untuk - Keluarga membantu memenuhi
memenuhi kebutuhan klien. kebutuhan klien.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl&jam NoDx Evaluasi
19 Juni 1 S :Klien mengatakan masih nyeri.
2013 O : P: luka operasi
07.00 Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk.
R: Abdomen bawah
S:4
T: Menetap
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi
- Mengkaji skala nyeri
- Melibatkan keluarga untuk menciptakan suasana tenang
- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri dan
punggung.
2
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka.
O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,2C
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji keadaan luka.
- Mengukur suhu tubuh klien.
- Melibatkan keluarga untuk membersihkan daerah sekitar luka.
3 - Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.

O : Makan/minum : 2
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah :2
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji ADL klien.
- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring)
- Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan klien.
20 Juni 1 S :Klien mengatakan masih nyeri.
2013 O : P: luka operasi
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk.
R: Abdomen bawah
S:3
T: Ketika bergerak
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi
- Mengkaji skala nyeri
- Melibatkan keluarga untuk menciptakan suasana tenang
- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri dan
punggung.

S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka.

O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,4C
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji keadaan luka.
- Mengukur suhu tubuh klien.
- Melibatkan keluarga untuk membersihkan daerah sekitar luka.
- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.

O : Makan/minum : 0
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :0
Berpindah :2
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji ADL klien.
- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring).