LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN

PERDARAHAN ANTEPARTUM ATAS INDIKASI PLACENTA PREVIA

Pembuatan laporan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas Profesi ners dalam stase
Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing:
Nety Rustikayanti, S. Kp., M.Kep

Disusun:
Tuti Susanti 201FK04097

PROGRAM PROFESI NERS

BHAKTI KENCANA UNIVERSITY
BANDUNG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN

PERDARAHAN ANTEPARTUM ATAS INDIKASI PLACENTA PREVIA

A. PENGERTIAN
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) dan oleh karenanya bagian terendah sering
kali terkendala memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) atau menimbulkan kelainan janin
dalam rahim. Pada keadaan normal plasenta umumnya terletak di korpus uteri bagian
depan atau belakang agak ke arah fundus uteri (Prawirohardjo, 2008).
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan ostium uteri internal (OUI). (FK Unpad, 2012)
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. (Sarwono Prawirohardjo.
2007)
Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen bawah uterus, baik
posterior maupun anterior, sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi
os serviks. (Helen Varney. 2007)

B. KLASIFIKASI
Placenta previa dibagi menjadi beberapa tingkatan, yaitu :
1. Marginal placenta previa
Plasenta tertanam pada satu tepi segmen rahim bawah dekat dengan tulang.
2. Incomplete / Parsial placenta previa
Menyiratkan penutupan tak sempurna
3. Total / Complete placenta previa
 Seluruhnya tulang dalam tertutup oleh placenta, saat cervik sepenuhnya berdilatasi
4. Implantasi rendah / low-lying implantasi
Yang berarti bahwa plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim yang
sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium
uteri internum

Menurut Perisaei, Sheilendra, Pahay, Rian (2008) plasenta previa dapat dibagi menjadi
empat derajat berdasarkan scan pada ultrasound, yaitu :
a. Derajat I : Plasenta sudah melampaui segmen terendah rahim
b. Derajat II : Plasenta sudah mencapai ostium uteri internum
c. Derajat III: Plasenta telah terletak pada sebagian ostium uteri
internum
d. Derajat IV: plasenta telah berada tepat pada segmen bawah rahim.
Menurut De Snoo dalam Mochtar (1998), klasifikasi plasenta previa berdasarkan
pembukaan 4 – 5 cm , yaitu :
1) Plasenta previa sentralis atau totalis; bila pada pembukaan 4-5 cm teraba placenta
menutupi seluruh ostea.
2) Plasenta previa lateralis; bila pada pembukaan 4-5 cm, sebagian pembukaan
ditutupi oleh placenta.
 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian
belakang.
 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan.
 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil/hanya pinggir ostea yang
ditutupi placenta.

C. ETIOLOGI
a. Umur dan paritas
1) Pada primigravida umur >35 tahun lebih sering dibandingkan umur < 25 tahun
2) Pada multipora lebih sering
b. Endometrium hipoplastis: kawin dan hamil umur muda.
 c. Endometrium bercacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,
curettage, dan manual plasenta.
d. Corpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.
e. Adanya tumor; mioma uteri, polip endometrium.
f. Kadang-kadang pada malnutrisi

D. PATOFISIOLOGI
Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang
bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat
diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama
kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran
anak, pemisahan plasenta dari dinding uterus sampai tingkat tertentu tidak dapat
dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.
Plasenta previa adalah implantasi plasenta bawah rahim sehingga menutupi
kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan.
Zigot yang tertanam sangat rendah dalam kavum uteri, akan membentuk plasenta yang
pada awal mulanya sangat berdekatan dengan ostimintenum. Plasenta yang letaknya
demikian akan diam di tempatnya sehingga terjadi plasenta previa.
Penurunan kepala janin yang mengakibatkan tertekannya plasenta (apabila plaseta
tumbuh di segmen bawah rahim ).Pelebaran pada segmen bawah uterus dan pembukaan
servik akan menyebabkan bagian plasenta yang diatas atau dekat ostium akan terlepas
dari dinding uterus. Segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pada
trisemester III. Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot
segmen bawah uterus berkontraksi seperti pada plasenta letak normal (Dehes, 2013) 
E. PATHWAY

- bekas luka operasi pada uterus

- kehamilan multiple
- kehamilan multipara
- tumor endometrium
- vaskularisasi fundus ↓

Placenta previa
 Placenta previa

Seksio Cesarea

Post Operasi sc

Post Ansestasi Spinal Luka Post Operasi Nifas

Penurunan saraf Penurunan saraf Jaringan Jaringan Uterus Laktasi Psikologis

ekstermitas Bawah otonom terputus terbuka (Taking in, taking
hold, taking go)
Kontraksi Progesteron dan
Kelumpuhan Merangsang Proteksi
area sensorik kurang uterus esterogen menurun Perubahan
Cemas psikologis
motorik
Mobilitas Prolaktin meningkat
Penur bakteri Adekuat Tidak Adekuat
unan Nyeri Invasi Penambahan
saraf Pertumbuhan kelenjar anggota baru
Penuru
vegeta Pengelupasan Atonia uretri susu terangsang
Resti
tifnan desidua
Kebutuhan
peristal
tik usus meningkat
Resiko Perdarahan Isapan bayi
Konstip Lochea
asi Perubahan
Hipovolemik Anemia Oksitosin meningkat pola peran

Kekurangan HbO2 Ejeksi ASI

volume cairan menurun

Adekuat Tidak adekuat

Metabolisme anaerob
ASI keluar ASI tidak keluar
Asam laktat meningkat Efektif
Inefektif laktasi

Suplai O2 ke jaringan menurun Kelelahan Kurang pengetahuan

perawatan payudara
23
Nekrose Intoleransi
aktivitas
F. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinik plasenta previa adalah sebagai berikut :
1. Perdarahan pervaginam
Darah berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau
awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan
pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal, tetapi
perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari perdarahan sebelumnya.
2. Tanpa alasan dan tanpa nyeri
Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa
nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester
kedua atau sesudahnya.
3. Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang, perdarahan
yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan waktu yang singkat,
dapat menimbulkan anemia sampai syok.
4. Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas panggul (PAP)
akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam rahim, dan dapat
menimbulkan aspiksia sampai kematian janin dalam rahim (Manuaba, 2005;
Murah dkk, 1999).

G. KOMPLIKASI
a. Plasenta abruptio. Pemisahan plasenta dari dinding rahim
b. Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan
histerektomi (operasi pengangkatan rahim).
c. Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta
d. Prematur atau kelahiran bayi sebelum waktunya (< 37 minggu)
e. Kecacatan pada bayi

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah : hemoglobin, hematokrit
b. Pemeriksaan ultra sonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan plasenta
atau jarak tepi plasenta terhadap ostium
c. Pemeriksaan inspekkulo secara hati-hati dan benar, dapat menentukan sumber
perdarahan dari karnalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan,
laserasi/troma)
 d. Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian
tubuh janin.
e. Pengkajian vaginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika
memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34
minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup
procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan
di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
f. Isotop Scanning
Atau lokasi penempatan placenta.
g. Amniocentesis
Jika 35 – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis
untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin atau spingomyelin [LS] atau
kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi
direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

I. PENATALAKSANAAN (SANDRA, 2001)

1. Konservatif bila :
a. Kehamilan kurang 37 minggu.
b. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).
c. Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh
perjalanan selama 15 menit).
Perawatan konservatif berupa :
1) Istirahat
2) Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.
3) Memberikan antibiotik bila ada indikasi.
4) Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.
Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan
konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak
ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak
boleh melakukan senggama.
2. Penanganan pasif bila :
a. Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.
 b. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.
c. Anak mati
Penanganan aktif berupa :
a. Persalinan per vaginam.
b. Persalinan per abdominal.
Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double
set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam
didapatkan :
1) Plasenta previa marginalis
2) Plasenta previa letak rendah
3) Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah
matang, kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan
atau hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan
drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips. Bila terjadi
perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.
3. Penanganan (pasif)
a. Tiap perdarahan triwulan III yang lebih dari show harus segera dikirim ke
Rumah sakit tanpa dilakukan suatu manipulasi/UT.
b. Apabila perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartus,
kehamilan belum cukup 37 minggu/berat badan janin kurang dari 2.500
gram persalinan dapat ditunda dengan istirahat, obat-obatan; spasmolitik,
progestin/progesterone, observasi teliti.
c. Siapkan darah untuk transfusi darah, kehamilan dipertahankan setua
mungkin supaya tidak prematur
d. Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah.
Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan
janin prematur tetapi tanpa perdarahan aktif, terdiri atas penundaan persalinan
dengan menciptakan suasana yang memberikan keamanan sebesar-besarnyabagi
ibu maupun janin. Perawatan di rumah sakit yang memungkinkan pengawasan
ketat, pengurangan aktivitas fisik, penghindaran setiap manipulasi intravaginal
dan tersedianya segera terapi yang tepat, merupakan tindakan yang ideal. Terapi
yang diberikan mencangkup infus larutan elektrilit, tranfusi darah, persalinan
sesarea dan perawatan neonatus oleh ahlinya sejak saat dilahirkan.
 Pada penundaan persalinan, salah satu keuntungan yang kadang kala dapat
diperoleh meskipun relatif terjadi kemudian dalam kehamilan, adalah migrasi
plasenta yang cukup jauh dari serviks, sehingga plasenta previa tidak lagi menjadi
permasalahn utama. Arias (1988) melaporkan hasil-hasil yang luar biasa pada
cerclage serviks yang dilakukan antara usia kehamilan 24 dan 30 minggu pada
pasien perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa.
Prosedur yang dapat dilakukan untuk melahirkan janin bisa digolongkan ke
dalam dua kategori, yaitu persalinan sesarea atau per vaginam. Logika untuk
melahirkan lewat bedah sesarea ada dua :
a) Persalinan segera janin serta plasenta yang memungkinakan uterus untuk
berkontraksi sehingga perdarahan berhenti.
b) Persalinan searea akan meniadakan kemungkinan terjadinya laserasi serviks
yang merupakan komplikasi serius persalinan per vaginam pada plasenta
previa totalis serta parsial.

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
1)  Anamnesa
a) Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan,
alamat, medicalrecord dll.
b) Keluhan utama: Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28
minggu/trimester III.
 Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang
 Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya
SBR, terbukanya osteum/ manspulasi intravaginal/rectal.
 Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan
pembuluh darah dan placenta.
c) Inspeksi
 Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.
 Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.
d) Palpasi abdomen
 Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.
 Sering dijumpai kesalahan letak
  Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala   biasanya kepala
masih goyang/floating
2)  Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Obstetri
Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar
perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilansekarang.
Riwayat obstetri meliputi:
 Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)
 Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi
 Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong
persalinan.
 Jenis anetesi dan kesulitan persalinan
  Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.
  Komplikasi pada bayi
 Rencana menyusui bayi
b) Riwayat mensturasi
Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran persalinan(TP).
TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk
menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari
ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.
c) Riwayat Kontrasepsi
Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, atau
keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat
kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan
berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada
pembentukan organ seksual pada janin.
d) Riwayat penyakit dan operasi:
Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa
berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi,
prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus di
dokumentasikan
e) Riwayat Psikososial
 Pasien akan merasa cemas oleh karena kawatir akan kehamilan ibu dan
bayinya takut akan dioprasi takut apabila gambaran dirinya berubah serta
biaya oprasi dan perawatannya
f) Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas sehari-hari akan terganggu karena pendarahan pasien harus
bedrest dan setelah operasi masih terdapat efek anastesi serta adanya
perlukaan operasi yang menimbulkan nyeri
3)  Pemeriksaan fisik
a) Umum
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil:
(1) Rambut dan kulit
 Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.
 Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.
 Laju pertumbuhan rambut berkurang.Wajah
(2) Mata : pucat, anemis
(3) Hidung
(4) Gigi dan mulut
(5) Leher
(6) Buah dada / payudara
 Peningkatan pigmentasi areola putting susu
 Bertambahnya ukuran dan noduler
(7) Jantung dan paru
 Volume darah meningkat
 Peningkatan frekuensi nadi
 Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah
pulmonal.
 Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.
 Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.
 Diafragma meningga.
 Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.
(8) Abdomen
  Menentukan letak janin
 Menentukan tinggi fundus uteri
 (9) Vagina
 Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda
Chandwick)
 Hipertropi epithelium
(10) System musculoskeletal
 Persendian tulang pinggul yang mengendur
  Gaya berjalan yang canggung
  Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis
rectal
b) Khusus
(1) Tinggi fundus uteri
(2) Posisi dan persentasi janin
(3) Panggul dan janin lahir
(4) Denyut jantung janin

2. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (kontraksi otot-otot uterus)
ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis ,skala nyeri 5 (skala
0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri, pasien tampak gelisah TD =
150/80 mmHg, RR=24x/menit, N=110/menit, Suhu = 380C .
b. Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan melaporkan gaya
hidup (mis.,diet, eliminasi, tidur, latihan gerak, hygiene personal), berspon
secara tepat terhadap awitan persalinan.
c. Ansietas berhubungan dengan muncul perasaan cemas yang diungkapkan
secara verbal ditandai dengan ekspresi ibu yang tidak tenang, keringat dingin.
 1. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC Label>>Managemen Nyeri
agen cedera fisik (kontraksi otot- keperawatan 6 jam ibu mampu  Lakukan pengkajian nyeri secara
otot uterus) ditandai dengan beradaptasi dengan nyerinya dengan komprehensif yang meliputi lokasi,
mengeluh, wajah klien tampak kriteria hasil : karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
meringis ,skala nyeri 7 (skala 0 Label NOC >> Vital sign kualitas, intensitas atau berat dan faktor
-10), klien tampak memegang  Suhu tubuh klien dalam batas presipitasi
area yang nyeri, pasien tampak normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)  Kurangi rasa takut dengan meluruskan
gelisah TD = 150/80 mmHg,  Respiratory rate dalam batas setiap misinformasi
RR=24x/menit, N=110/menit, normal 16-20 x/menit (skala 5) NIC Label>>Manajemen Lingkungan
Suhu = 380C .  Tekanan sistolik klien deviasi  Implementasikan tindakan untuk
ringan (skala 4) kenyamanan fisik seperti menciptakan
 Tekanan diastolik klien deviasi suasana yang nyaman, meminimalkan
ringan (skala 4) stimulasi lingkungan
 Denyut nadi radial dbn 60-100  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan
x/menit (skala 5) banyak keringat atasi dengan cara: gunakan
Label NOC >> Pain control kipas angina/AC, Kipas biasa dan
 Klien menyadari onset menganjurkan ibu mandi sebelumnya
terjadinya nyeri dengan baik NIC Label>>Edukasi : Prosedur/perawatan
 Klien dapat menjelaskan  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/
faktor penyebab timbulnya non farmakologis : massage,
 nyeri dengan sering distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
 Sering menggunakan posisi yang nyaman
pengobatan non farmakologis  Jika ibu tsb tampak kesakitan
untuk meredakan rasa sakit dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
Label NOC >> Pain level lakukan perubahan posisi, sarankan ia
 Klien melaporkan adanya rasa untuk berjalan, dll.
nyeri yang ringan , berkurang  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
dari skala 7 menjadi 5 (0-10) sebelum pembukaan lengkap.
 Klien tidak mengerang atau  Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi
menangis terhadap rasa dan melakukan massage pada punggung
sakitnya atau paha ibu
2. Kesiapan meningkatkan proses Setelah diberikan asuhan NIC Label : Intrapartal Care
persalinan ditandai dengan keperawatan selama … x… jam  Kaji tanda-tanda pasien memasuki proses
melaporkan gaya hidup diharapkan klien siap dalam persalinan (kontraksi yang lama dan terus
(mis.,diet, eliminasi, tidur, meningkatkan proses persalinan menerus, keluar darah bercampur lendir,
latihan gerak, hygiene personal), dengan kriteria hasil : keluar air ketuban)
berspon secara tepat terhadap NOC Label : Maternal Status :  Bawa pasien ke area bersalin
awitan persalian. Intrapartum  Siapkan pasien untuk proses persalinan
 Frekuensi kontraksi uterus dbn ( 3  Libatkan keluarga dalam proses persalinan
kali dalam 10 menit)  Lakukan pemeriksaan Leopold untuk
 Durasi kontraksi uterus dbn (>20 menentukan posisi janin
detik/kontraksi )
  TD dbn (sistolik : 100-130 mmHg,  Pantau keadaan ibu (TD,HR,RR)
diastolic : 70-80 mmHg)  Pantau keadaan janin (DJJ)
 HR dbn (80-100x/mnt)  Palpasi kontraksi (frekuensi,durasi,
 Kesadaran : compos mentis intensitas)
 Dilatasi serviks sesuai  Pantau adanya nyeri
(nulipara/primigravida : 1cm tiap  Ajarkan posisi yang nyaman untuk
jam, multipara : 1-2cm tiap jam) melahirkan
Fetal Status : Intrapartum :  Ajarkan cara mengurangi nyeri dengan
 DJJ : 120-160 x/mnt masase punggung,aromateraphy,dll
 Warna air ketuban jernih  Edukasikan teknik pernapasan yang
 Presentasi kepala efektif untuk melahirkan
NOC Label : Knowledge : Labor  Edukasikan pada pasien tanda dan gejala
And Delivery kala II (dorongan meneran, tekanan pada
 Klien tahu tanda dan gejala anus/seperti ingin BAB, vulva dan vagina
persalinan membuka)
 Klien tahu Teknik pernapasan
yang efektif saat persalinan
 Klien tahu posisi melahirkan
yang efektif
3. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Anxiety Reduction
muncul perasaan cemas yang keperawatan selama x jam,  Observasi
diungkapkan secara verbal diharapkan ansietas/kecemasan klien adanya tanda – tanda cemas/ansietas
ditandai dengan ekspresi ibu terhadap kondisinya dapat teratasi baik secara verbal maupun nonverbal.
yang tidak tenang, keringat dengan kriteria hasil :  Bantu pasien
dingin. NOC Label : Anxiety Level untuk mengidentifikasi situasi yang
 Mengatakan secara verbal dapat menstimulus kecemasan.
tentang kecemasan  Jelaskan segala
 Mengatakan secara verbal informasi mengenai keadaan pasien
tentang ketakutan  Ajarkan pasien
 Tidak ada kepanikan teknik relaxasi, seperti menarik nafas
NOC Label:Anxiety Self –Control dalam
 Mampu mengurangi penyebab
cemas
 Mengontrol respon cemas

2. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan Klien mampu beradaptasi dengan nyerinya dengan kriteria hasil :
 dengan agen cedera fisik Label NOC >> Vital sign
(kontraksi otot-otot uterus)
 Suhu tubuh klien dalam batas normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
ditandai dengan mengeluh,
 Respiratory rate dalam batas normal 16-20 x/menit (skala 5)
wajah klien tampak meringis
 Tekanan sistolik klien deviasi ringan (skala 4)
,skala nyeri 5 (skala 0 -10),
 Tekanan diastolik klien deviasi ringan (skala 4)
klien tampak memegang area
 Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit (skala 5)
yang nyeri, pasien tampak
gelisah TD = 150/80 mmHg, Label NOC >> Pain control
RR=24x/menit, N=110/menit,
 Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik
Suhu = 380C .
 Klien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering
 Klien sering menggunakan tindakan pencegahan
 Sering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit

Label NOC >> Pain level

 Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan , berkurang dari skala 7 menjadi
5 (0-10)
 Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya
2 Kesiapan meningkatkan proses Klien siap dalam meningkatkan proses persalinan dengan kriteria hasil :
persalinan ditandai dengan
NOC Label : Maternal Status : Intrapartum
melaporkan gaya hidup
(mis.,diet, eliminasi, tidur,  Frekuensi kontraksi uterus dbn ( 3 kali dalam 10 menit)
 latihan gerak, hygiene  Durasi kontraksi uterus dbn (>20 detik/kontraksi )
personal), berspon secara tepat  TD dbn (sistolik : 100-130 mmHg, diastolic : 70-80 mmHg)
terhadap awitan persalinan.  HR dbn (80-100x/mnt)
 Kesadaran : compos mentis
 Dilatasi serviks sesuai (nulipara/primigravida : 1cm tiap jam, multipara : 1-2cm tiap
jam)
3 Ansietas berhubungan dengan Ansietas/kecemasan klien terhadap kondisinya dapat teratasi dengan kriteria hasil :
muncul perasaan cemas yang
NOC Label : Anxiety Level
diungkapkan secara verbal
 Mengatakan secara verbal tentang kecemasan
ditandai dengan ekspresi ibu
 Mengatakan secara verbal tentang ketakutan
yang tidak tenang, keringat
 Tidak ada kepanikan
dingin.
NOC Label :Anxiety Self –Control
 Mampu mengurangi penyebab cemas
 Mengontrol respon cemas
KALA II
1. PENGKAJIAN
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
 Dapat merintih/menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
 Kaki dapatbergetar selama upaya mendorong
 Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
g. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh(10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membrane mungkin rupture bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus
otot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar
kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan Wajah :
 Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase,
caput succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan
lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan
lingkar kepala bayi
 Mata :
Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi,
tidak ada kotoran/sekret
 Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang
khas terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang
melapisi janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi
selama 2-4 minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi
kemerahan yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi
normal), warna keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau
ikterik)
3) Dada :
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi : ukur lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada
perdarahan, pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat
atau kemerahan sekitar tali pusat)
Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus :
 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada
perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan
dan pada laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus
pada bayi, periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris,
dan jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Pada Ibu
a. Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirkan ditandai dengan
proaktif dalam proses kehamilan-melahirkan, melaporkan gaya hidup yang
sesuai dengan persalinan (hygiene, diet, tidur, latihan fisik, berespon
secara tepat terhadap awitan persalinan), memakai teknik yang sesuai
untuk kala persalinan.
b. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan berhubungan dengan
perdarahan , dehidrasi
Pada bayi
c. Risiko asfiksia berhubungan dengan kurangnya pendidikan tentang
keselamatan
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Kesiapan meningkatkan proses Setelah diberikan asuhan NIC Label : Intrapartal Care
kehamilan-melahirkan ditandai keperawatan selama … x… jam  Kaji tanda dan gejala kala II (dorongan
dengan proaktif dalam proses diharapkan klien siap dalam meneran, tekanan pada anus, perineum
kehamilan-melahirkan, meningkatkan proses persalinan menonjol, vulva dan vagina terbuka)
melaporkan gaya hidup yang dengan kriteria hasil :  Lakukan pemeriksaan dalam untuk
sesuai dengan persalinan NOC Label : Maternal Status : mengetahui adanya bukaan lengkap dan
(hygiene, diet, tidur, latihan Intrapartum presentasi janin
fisik, berespon secara tepat  Kesadaran : compos mentis  Lakukan amniotomy jika ketuban belum
terhadap awitan persalinan),  Ada dorongan meneran pecah.
memakai teknik yang sesuai  Ada tekanan pada anus  Pantau DJJ sebelum dan sesudah
untuk kala persalinan.  Perineum menonjol amniotomy
 Vulva dan vaginan terbuka  Libatkan keluarga/suami selama proses
NOC Label Fetal Status : melahirkan
Intrapartum :  Siapkan pasien untuk proses persalinan
 DJJ : 120-160 x/mnt NIC Label : Birthing
 Warna air ketuban jernih  Jaga privacy pasien

 Presentasi kepala  Beritahukan kepada pasien dan keluarga

NOC Label : Newborn adaption indikasi dilakukannya episiotomy

 Skor APGAR dbn (>7)  Instruksikan pasien untuk bernapas pendek

 Reflek menyusu/menghisap
(sucking reflek) baik
 BB lahir dbn (2500-4000 gram)
 Suhu tubuh bayi dbn (36,5-
37,5oC)
dan relaksasi di sela-sela kontraksi
 Lahirkan kepala janin secara perlahan,
pertahankan tetap flexi sampai tulang
parietal lahir.
 Sokong perineum selama proses
melahirkan
 Lakukan suction jika air ketuban
bercampur mekonium dan bersihkan kepala
setelah kepala lahir
 Bantu melahirkan bahu
 Lahirkan badan dengan perlahan kemudian
sokong bayi
 Klem dan potong tali pusat
 Kaji APGAR skor
NIC Label : Newborn Care
 Bersihkan jalan napas dari mucus setelah
lahir
 Timbang BB dan ukur PB bayi
 Tentukan umur kehamilan
 Bandingkan umur kehamilan dan berat bayi
 Monitor suhu tubuh bayi
  Berikan salep mata bayi
 Pasang penutup kepala dan balut bayi
dengan kain untuk mencegah kehilangan
panas
 Letakkan di bawah radian warmer sampai
suhu stabil, jika perlu
 Lakukan IMD (Inisiasi Menyusui dini) dan
pantau reflek sucking
2 Risiko deficit volume cairan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Bleeding precaution
berhubungan dengan keperawatan selama ….x…jam  Monitor tanda dan gejala perdarahan
berhubungan dengan diharapkan pasien tidak mengalami massif dan faktor risiko terjadinya
perdarahan , dehidrasi kekurangan volume cairan, dengan perdarahan
criteria hasil:  Monitor tanda – tanda vital
NOC Label : Blood loss severity  Monitor status hidrasi
 Perdarahan yang nampak  Pantau intake dan output
berkurang  Pantau darah yang keluar selama
 Perdarahan vagina berkurang persalinan
NOC Label : Hydration  Monitor vital sign
 turgor kulit klien elastis  Berikan cairan adekuat selama persalinan
 Intake cairan adekuat (1,5-2
liter/hari)
  Membran mukosa lembab
NOC Label: Fluid Balance
 Tekanan darah klien normal
(sistolik 100-130 mmHg,
diastolik : 70-80 mmHg)

3 Risiko asfiksia berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : resusitation fetus
dengan kurangnya pendidikan keperawatan selama …x…jam  Monitoring DJJ
tentang keselamatan diharapkan tidak terjadi asfiksia  Atur posisi ibu dengan memberikan posisi
dengan kriteria hasil : lateral atau posisi ‘hand and knee’
NOC Label : Fetal status :  Pantau TTV ibu
intrapartum  Tenangkan ibu dan berikan dukungan
 Air ketuban berwarna jernih personal
 DJJ dbn (120-160 kali/menit)  Hentikan pemberian oksitosin bila perlu
NOC Label : Newborn Adaption NIC Label : Newborn Care
 Skor APGAR dalam rentang  Bersihkan jalan napas dari mucus setelah
normal (>7) lahir
 HR dbn : 120-160 kali/menit NIC Label : newborn monitoring
 RR dbn : 30-60 kali/menit  Lakukan evaluasi apgar dalam waktu 1
 Warna kulit kemerahan sampai 5 menit setelah lahir
 Monitoring suhu tubuh bayi sampai stabil
 Monitoring heart rate bayi
 Monitoring warna bayi
 Monitoring tanda dan gejala
hiperbilirubinemia
 Monitoring tali pusar
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Kesiapan meningkatkan proses Klien siap melaksanakan proses persalinan dengan kriteria hasil :
kehamilan-melahirkan ditandai
NOC Label : Maternal Status : Intrapartum
dengan proaktif dalam proses
kehamilan-melahirkan,  Kesadaran : compos mentis

melaporkan gaya hidup yang  Ada dorongan meneran

sesuai dengan persalinan  Ada tekanan pada anus
(hygiene, diet, tidur, latihan  Perineum menonjol
fisik, berespon secara tepat  Vulva dan vaginan terbuka
terhadap awitan persalinan),
NOC Label Fetal Status : Intrapartum :
memakai teknik yang sesuai
untuk kala persalinan.  DJJ : 120-160 x/mnt
 Warna air ketuban jernih
 Presentasi kepala

NOC Label : Newborn adaption

  Skor APGAR dbn (>7)
 Reflek menyusu/menghisap (sucking reflek) baik
 BB lahir dbn (2500-4000 gram)
 Suhu tubuh bayi dbn (36,5-37,5oC)
2 Risiko deficit volume cairan Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan, dengan criteria hasil:
berhubungan dengan NOC Label : Blood loss severity
berhubungan dengan
 Perdarahan yang nampak berkurang
perdarahan , dehidrasi
 Perdarahan vagina berkurang

NOC Label : Hydration

 turgor kulit klien elastis

 Intake cairan adekuat (1,5-2 liter/hari)
 Membran mukosa lembab

NOC Label: Fluid Balance

 Tekanan darah klien normal (sistolik 100-130 mmHg, diastolik : 70-80 mmHg)
3 Risiko asfiksia berhubungan NOC Label : Fetal status : intrapartum
dengan kurangnya pendidikan
 Air ketuban berwarna jernih
tentang keselamatan
 DJJ dbn (120-160 kali/menit)

NOC Label : Newborn Adaption

 Skor APGAR dalam rentang normal (>7)
 HR dbn : 120-160 kali/menit
 RR dbn : 30-60 kali/menit
 Warna kulit kemerahan
KALA III
1. PENGKAJIAN
 Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
 Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
ke tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
 Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
 Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Ibu
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma dinding uterus akibat pelepasan
plasenta.
b. Risikokekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan melalui
rute normal: keluarnya darah dari vagina akibat robekan bekas tempat placenta
Bayi
a. Risiko infeksi (bayi) berhubungan dengan imunitas belum adekuat dan
peningkatan paparan lingkungan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Risiko infeksi (bayi) Setelah di berikan asuhan Label NIC >> High Risk Pregnancy Care
berhubungan dengan imunitas keperawatan selama …x…  Tentukan faktor yang dapat menyebabkan
belum adekuat diharapakan tidak terjadi infeksi pada risiko infeksi ( diabetes, hypertensi, lupus,
bayi dengan kriteria hasil : HIV, herpes)
Label NOC >> Infection Severity:  Tanyakan pada ibu tentang ada tidaknya
Newborn riwayat persalinan berisiko (premature,
 Suhu tubuh dbn (36,5o- preeklamsia, umur klien)
o
37,5 C)  Berikan bimbingansebagai intervensi yang
 HR dbn (120-160 x/mnt) mungkin dilakukanuntukantisipasi
 Tidak terjadi kejang pada bayi selamaproses pengambilan plasenta
 Tidak terdapat ruam kulit  Segera bawa bayi ke ruang intensif
 Konjungtiva bayi normal neonatus jika ditemukan tanda- tanda
infeksi.
 Berikan informasi yang factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis yang
akan di berikan kepada bayi jika ditemukan
tanda infeksi
 Informasikan untuk check up rutin ke
rumah sakit jika bayi dengan resiko infeksi
sudah diperbolehkan pulang
2 Risiko perdarahan berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding reduction:postpartum
dengan trauma dinding uterus keperawatan selama …x….jam uterus
akibat pelepasan plasenta. diharapkan klien tidak terjadi kurang  Identiikasi faktor yang dapat menjadi
volume cairan dengan kriteria: penyebab perdarahan.
NOC Label: Fluid Balance  Lakukan peningkatan frekuensi massage
 Tekanan darah normal (100- uterus
120/70-80 mmHg)  Evaluasi distensi kandung kemih
 Nadi normal (60-100x/mnt)  Monitor jumlah darah yang hilang.
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Risiko infeksi bayi Risiko infeksi pada bayi/ hilang berkurang dengan criteria hasil:
berhubungan dengan imunitas
Label NOC >> Infection Severity: Newborn
belum adekuat dan peningkatan
paparan lingkungan  Suhu tubuh dbn (36,5o-37,5oC)

 HR dbn (120-160 x/mnt)

 Tidak terjadi kejang pada bayi

 Tidak terdapat ruam kulit

 Konjungtiva bayi normal

2 Risiko perdarahan berhubungan Tidak terjadi kurang volume cairan dengan kriteria:
dengan trauma dinding uterus
NOC Label: Fluid Balance
akibat pelepasan plasenta.
 Tekanan darah normal (110-120/80-90 mmhg)
 Nadi normal (60-100x/mnt)
 Urin output dalam batas normal (1cc/kgBB/hari)
 NOC Label: Blood loss severity

 Tidak terjadi kehilngan darah secara kasat mata

 Tidak terjadi perdarahan berlebih pada vagina
3 Risiko kekurangan volume Tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria :
cairan berhubungan dengan
NOC Label: Fluid Balance
pengeluaran cairan melalui rute
normal: keluarnya darah dari  Tekanan darah normal (100-120/70-80 mmhg)

vagina akibat robekan bekas  Nadi normal (60-100x/mnt)

tempat placenta  Urin output normal (1cc/kgBB/jam)

NOC Label: Nutritional Status: Food and Fluid Intake

 Intake cairan oral adekuat

KALA IV
1. PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
 Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah
nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

2. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma pada jalan lahir)
ditandai dengan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 3, klien tampak
meringis, klien tampak gelisah.
b. PK: Perdarahan.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh
masif (perdarahan).
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer inadekuat (trauma
pada jalan lahir).
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (robekan pada
perineum akibat desakan kepala bayi) ditandai dengan terdapat luka pada area
perineum.
f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh.
g. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan dengan defisiensi
pengetahuan mengenai peekembangan dan pemeliharaan kesehatan anak.
h. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kegagalan menyusui
ditandai dengan ketidakadekuatan suplai ASI, proses pemberian ASI tidak
memuaskan, bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu.
i. Retensi urinarius berhubungan dengan dissinergis kerja dari otot detrusor-
sphincter ditandai dengan klien tidak mampu berkemih secara spontan, residu
urine > 200 cc, klien mengatakan kandung kemih terasa penuh.
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC Label >>Pain management
agen cedera fisik (trauma pada keperawatan selama ….x…jam  Lakukan pengkajian nyeri secara
jalan lahir) ditandai dengan klien diharapkan nyeri klien terkontrol komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri dengan skala dengan kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri 3, klien tampak meringis, NOC label>>Pain Level atau keparahan, dan factor presipitasi
klien tampak gelisah.  Melaporkan skala nyeri  Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai
berkurang tanda ketidaknyamanan
 Melaporkan lama episode nyeri  Ajarkan menggunakan teknik
berkurang nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
 Jarang menunjukkan ekspresi  Berikan informasi untuk meningkatkan
terhadap nyeri pengetahuan dan respon keluarga terhadap
NOC label >> Pain Control nyeri
Indikator  Monitor kepuasan klien terhadap
 Mengenali onset nyeri management nyeri
(consistenly) NIC Label >>Analgesic administrasion
 Mendemonstrasikan teknik  Kaji lokasi, karakteristik, kualitas, derajat
terapeutik nonfarmakologi seperti keparahan sebelum medikasi
relaksasi, distraksi, dll  Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi
(consistenly) pemberian analgesic sesuai resep
  Melaporkan nyeri terkontrol  Monitor vital sign sebelum dan setelah
(consistenly) memberikan obat
 Menggunakan analgesic jika
dianjurkan (consistenly)
NOC Label>>Vital Sign
 Tekanan darah dalam batas
normal
 Hearth rate dalam batas normal
 Respiratory rate dalam batas
normal
2 Risiko infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Postpartal care
dengan pertahanan tubuh primer keperawatan selama …x…jam  Memantau tanda-tanda vital klien.
inadekuat (trauma pada jalan diharapkan infeksi tidak terjadi  Memantau tanda-tanda infeksi
lahir). dengan kriteria hasil:  Cek kandung kemih pasien sebelum
NOC Label: Infection Severity postpartum
 TTV klien Normal (Suhu tubuh:  Monitor karakteristik , jumlah, baudan
o
36 - 37,5 C, TD: 110-120/80-90 adanya bekuan darah pada lokea
mmHg, RR: 16-20 x/mnt, N: NIC Label: Infection Control
60-100 x/mnt)  Mempertahankan teknik isolasi
NOC Label: Tissue Integrity: skin &  Anjurkan pasiententang teknikmencuci
mucous membranes tanganyang tepat
 Jaringan perfusi klien normal
  Keadaan Membran mukosa baik  Mencuci tangansebelum dan
NOC Label: Self-care: Hygiene sesudahsetiap kegiatanperawatan pasien
 Mencuci tangan yang benar  Memastikan teknik perawatan luka yang
 Memelihara kebersihan tubuh tepat
Noc Label: Risk Control:  Menginstruksikan pasien untuk
Infectious Process meminum antibiotik yang disarankan
 Mengidentifikasi tanda dan dokter
gejala pribadi NIC Label: Perineal Care
yangmenunjukkan potensi  Menjaga kebersihan pada daerah
risiko perineum
 Membiasakan diri untuk  Memeriksa kondisi luka
mencuci tangan  Membersihkan daerah perineum secara
 Monitor lingkungan untuk menyeluruh dan berkala
faktor yang terkait dengan
risiko infeksi
3 Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah diberikan asuhan NIC Label: breastfeeding assistance
berhubungan dengan kegagalan keperawatan selama …x…jam  Monitor kemampuan bayi untuk
menyusui ditandai dengan diharapkan pemberian ASI kembali mengisap
ketidakadekuatan suplai ASI, efektif dengan kriteria hasil:  Memantau kemampuan bayi saat
proses pemberian ASI tidak NOC Label: mencari puting dengan benar
memuaskan, bayi menangis Breastfeedingestablishment : infant  Menginstruksikan ibu untuk
dalam jam pertama setelah  Bayi terdengar menelan saat
menyusu. menyusu memantau bayi saat mengisap
 Memegang tepat daerah NIC LABEL: Sleep Enhancement
areolar  Kaji pola tidur klien atau pola aktivitas
 Kepuasan bayi setelah klien
menyusui  Jelaskan pentingnya tidur adekuat
NOC Label: breastfeeding selama menyusui.
establishment : Maternal  Pantau dan catat pola tidur klien dan
 Adanya reflek keluarnya air jumlah waktu tidur klien
susu saat menyusui  Monitor pola tidur klien, dan catat
 Asupan cairan ibu terpenuhi keadaan fisik (apnea saat tidur,
 Menggunakan dukungan obstruksi jalan nafas, nyeri, frekuensi
keluarga urin) dan psikososial (ketakutan atau
NOC Label: breastfeeding cemas) dan kondisi yang dapat
maintenance mengganggu tidur
 Penggunaan teknik untuk  Instruksikan pasien untuk melakukan
mencegah nyeri pada relaksasi otot atau kegiatan
payudara nonfarmakologi sebelum tidur atau
 Adanya kepuasan dengan sesudahnya
proses menyusui  Anjurkan untuk meningkatkan jumlah
waktu tidur
NIC label: Nutrition Management
  Menanyakan kepada pasien apakah
pasien alergi tehadap beberapa
makanan.
 Memastikan makanan yang disenangi
pasien
 Minformasi terhadap kebutuhan nutrisi
terhadap penyembuhan dan untuk
memperlancar ASI
NOC Label: emotional support
 Diskusikan dengan klien mengenai
pengalaman emosional klien
 Bantu klien dalam mengenali
perasaannya seperti takut, marah, atau
sedih
 Dorong klien mengungkapkan
perasaan takut, marah, atau sedih
 Diskusikan akibat yang tidak
dihadapi dengan kesalahan dan rasa
malu
 Dengarkan untuk mendorongg
klien mengungkapkan perasaan dan
 kepercayaannya
 Fasilitasi klien dalam mengenali
contoh reaksi umum terhadap ketakutan
 Berikan dukungan selama terjadi
penolakan, marah, tawar – menawar,
dan penerimaan dari tahap berduka cita
 Identifikasi tanda – tanda marah,
frustasi dan depresi dari klien
NIC Label: Lactation Counseling
 Menentukan dengan klien mengenai
basis pengetahuan tentang menyusui
 Memberikan edukasi kepada orang tua
bayi untuk membuat keputusan
mengenai pemeberian makan pada bayi
 Memberikan informasi kepada klien
mengenai kelebihan dan kekurangan
menyusui
 Evaluasipolamengisapsaatbayibarulahir
 Menentukan keinginan klien atau ibu
bayi dan memotivasi untuk menyusui
 Merekomendasikankepadakliententang
 perawatan putting yang diperlukan.
 Memantau kemampuan klien dengan
benar untuk mengurangi kemacetan
payudara.

4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan Klien terkontrol dengan kriteria hasil :
dengan agen cedera fisik
NOC label>>Pain Level
(trauma pada jalan lahir)
 Melaporkan skala nyeri berkurang
ditandai dengan klien mengeluh
 Melaporkan lama episode nyeri berkurang
nyeri dengan skala nyeri 3,
 Jarang menunjukkan ekspresi terhadap nyeri
klien tampak meringis, klien
NOC label >> Pain Control Indikator
tampak gelisah.
 Mengenali onset nyeri (consistenly)
 Mendemonstrasikan teknik terapeutik nonfarmakologi seperti relaksasi, distraksi, dll
(consistenly)
 Melaporkan nyeri terkontrol (consistenly)
 Menggunakan analgesic jika dianjurkan (consistenly)
 NOC Label>>Vital Sign

 Tekanan darah dalam batas normal

 Hearth rate dalam batas normal
 Respiratory rate dalam batas normal
2 Risiko infeksi berhubungan Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
dengan pertahanan tubuh NOC Label: Infection Severity
primer inadekuat (trauma pada  TTV klien Normal (Suhu tubuh: 36 - 37,5 oC, TD: 110-120/80-90 mmHg, RR: 16-20
jalan lahir). x/mnt, N: 60-100 x/mnt)

NOC Label: Tissue Integrity: skin & mucous membranes

 Jaringan perfusi klien normal

 Keadaan Membran mukosa baik

NOC Label: Self-care: Hygiene

 Mencuci tangan yang benar

 Memelihara kebersihan tubuh

Noc Label: Risk Control: Infectious Process

 Mengidentifikasi tanda dan gejala pribadi yangmenunjukkan potensi risiko

 Membiasakan diri untuk mencuci tangan

  Monitor lingkungan untuk faktor yang terkait dengan risiko infeksi
3 Ketidakefektifan pemberian Pemberian ASI kembali efektif dengan kriteria hasil:
ASI berhubungan dengan NOC Label: Breastfeedingestablishment : infant
kegagalan menyusui ditandai  Bayi terdengar menelan saat menyusu
dengan ketidakadekuatan suplai  Memegang tepat daerah areolar
ASI, proses pemberian ASI  Kepuasan bayi setelah menyusui
tidak memuaskan, bayi NOC Label: breastfeeding establishment : Maternal
menangis dalam jam pertama  Adanya reflek keluarnya air susu saat menyusui
setelah menyusu.
 Asupan cairan ibu terpenuhi
 Menggunakan dukungan keluarga
NOC Label: breastfeeding maintenance
 Penggunaan teknik untuk mencegah nyeri pada payudara
 Adanya kepuasan dengan proses menyusui

NOC Label: Nutritional status: Food & fluid intake

 Asupan makanan per oral

 Asupan cairan per oral

 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2008. Asuhan Persalinan Norma (APN), Asuhan Esensial, Pencegahan dan
Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta :
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi.
Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Intervention
Classification.USA : Mosby.
Mansjoer, A. 2007.Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Satu. Edisi Ketiga, Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.
Manuaba, I.B. Gde. 2004. PenuntunKepaniteraanKlinikObstetri&GinekologiEdisi 2.
Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification. USA : Mosby
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta :
EGC
Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Volume 2. Edisi 6,Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. dan Bare, B. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth.Volume 2.Edisi 8, Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua Cetakan Keempat. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.