1

LAMPIRAN 1

LEMBAR INFORMASI SUBJEK

Judul Penelitian :

’’HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF TERHADAP

PERKEMBANGAN BAYI DI PUSKESMAS BAMBANGLIPURO BANTUL”

Jenis Penelitian : analitik observasional dengan pendekatan cross sectional

Nama Peneliti : Yohanes Basco Panji Pradana
Lokasi : Desa Bambanglipuro, Kabupaten Bantul

1. Pendahuluan

Kualitas anak masa kini merupakan penentu kualitas Sumber Daya

Manusia (SDM) di masa yang akan datang terutama dalam proses perkembangan

anak maka perlu bagi setiap orang tua untuk memperhatikan proses tumbuh

kembang anak. ASI sangat berperan penting dalam proses perkembangan terutama

ASI eksklusif yang diberikan kepada bayi sejak dilahirkan sampai berusia 6 bulan

tanpa menambahkan makanan atau mengganti dengan makanan atau minuman lain

ASI unsur penting dalam meningkatkan perkembangan neurologis, visual, dan oral

bayi.

1. Tujuan Studi Observasional

Studi observasional ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang

ada tidaknya hubungan Pemberian ASI Eksklusif Terhadap Perkembangan Bayi di

Puskesmas Bambanglipuro Bantul.. Bila Anda setuju untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini, Anda diminta untuk menandatangani dan menuliskan tanggal pada

lembar konfirmasi persetujuan untuk berpartisipasi sebagai responden dalam

1
 2

penelitian ini. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi maka hal ini tidak

akan dipaksakan. Anda memiliki hal penuh untuk menerima, menolak, atau

menyatakan batal menjadi responden kapan saja.

2. Prosedur Studi

Studi observasional ini merupakan studi dengan disain cross sectional .

Pada penelitian ini, pengambilan data dilakukan dengan membagikan kuisioner

yang dijawab langsung oleh responden. Jika Anda setuju untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini, maka data kuisioner yang Anda jawab akan dipergunakan sebagai

data penelitian. Data tersebut dimaksudkan untuk mengetahui seberapa besar

Hubungan Pemberian ASI Eksklusif terhadap perkembangan bayi di Puskesmas

Bambanglipuro Bantul. Data akan dikumpulkan sedemikian rupa sehingga nama

dan identitas Anda tidak akan disebutkan. Dengan menandatangani lembar

konfirmasi persetujuan, Anda setuju untuk tidak membatasi penggunaan data atau

hasil yang diperoleh dari penelitian ini, asalkan hanya untuk tujuan ilmiah. Anda

memiliki hak atas kerahasiaan mengenai data yang telah Anda beri dan privasi

informasi medis Anda. Semua informai pribadi yang disediakan akan sangat

dirahasiakan.

3. Resiko dalam Studi

Sebagai subjek dalam studi observasional ini, resiko Anda sebagai

responden tidak ada. Anda hanya cukup menjawab kuisioner yang dibagikan oleh

peneliti dan membutuhkan waktu selama 10 – 15 menit

 3

4. Manfaat Studi Bagi Subjek

Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda dapat menyumbangkan

informasi baru yang dapat membantu mencari informasi tentang ada atau tidaknya

Hubungan Pemberian ASI eksklusif Terhadap Perkembangan Bayi di Puskesmas

Bambanglipuro Bantul. Peneliti akan memberikan cindera mata sebagai ungkapan

terimakasih atas partisipas Anda.

5. Pertanyaan Lebih Lanjut dan Nomor Kontak Peneliti

Pertanyaan lebih lanjut terkait penelitian ini atau konfirmasi lebih detail

dapat ditanyakan kepada peneliti Yohanes Basco Panji Pradana, melalui

SMS/telepon ke nomor 081575010869 atau mengirimkan email ke alamat

yohanesboscopanjipradana@yahoo.com
 4

LAMPIRAN 2

LEMBAR KONFIRMASI PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI

SEBAGAI RESPONDEN DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

1. Saya

menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul :

HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF TERHADAP

PERKEMBANGAN BAYI DI PUSKESMAS BAMBANGLIPURO BANTUL.

2. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami “Lembar

Informasi” yang berisi informasi yang terkait dengan penelitian ini dan

ketentuan-ketentuan dalam berpartisipasi sebagai responden.

3. Saya menyatakan bahwa peneliti telah memberikan penjelasan secara lisan untuk

memperjelas hal-hal terkait dengan informasi tersebut diatas. Saya telah

memahaminya dan telah diberi waktu untuk menanyakan hal-hal yang kurang

jelas.

4. Saya menyadari bahwa mungkin saya tidak akan secara langsung menerima atau

merasakan manfaat dari penelitian ini, namun telah disampaikan kepada saya

bahwa hasil penelitian ini akan berguna untuk peningkatan kewaspadaan

terhadap kejadian diare pada balita.

5. Saya telah diberi hak untuk menolak memberikan informasi jika saya

berkeberatan untuk menyampaikannya.

 5

6. Saya juga diberi hak untuk dapat mengundurkan diri sebagai responden pada

penelitian ini sewaktu-waktu tanpa ada konsekuensi apapun.

7. Saya mengerti dan saya telah diberitahu bahwa semua informasi yang akan saya

berikan sepenuhnya digunakan untuk kepentingan penelitian

8. Saya juga telah diberi informasi bahwa identitas pribadi saya akan dijamin

kerahasiaannya, baik dalam laporan maupun publikasi hasil penelitian.

SAKSI

Saya telah menjelaskan kepada ibu :

hal-hal mendasar tentang penelitan ini. Menurut saya, Ibu tersebut telah memahami

penjelasan tersebut.

Nama :

Status dalam penelitian ini :

Yogyakarta, 2018

Peneliti Saksi Responden Penelitian

(Y.B Panji.P.) ( ) ( )
 6

LAMPIRAN 3

No Responden

IDENTITAS RESPONDEN

A. Identitas Orang Tua

No Identitas Ibu

1 Nama Responden

2 Umur

3 Pendidikan

4 Pekerjaan

B. Identitas Bayi

1. Nama :

2. Tanggal Lahir :

3. Usia : Bulan

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

5. Apakah Saat lahir hingga saat ini bayi ibu mempunyai masalah kesehatan

berat yang dinyatakan berdasarkan pemeriksaan dokter ? Ya / Tidak

 7

KUESIONER PEMBERIAN ASI

Petunjuk pengisian : Beri tanda silang (x) pada masing-masing jawaban yang

menurut anda sesuai dan dianggap paling benar

1. Sebelum bayi disusui untuk pertama kali, apakah bayi diberikan cairan atau

makanan lain selain ASI ?

a. Ya b. Tidak

Jika jawabn no 1 “Ya”, jenis makanan/cairan apa yang diberikan

a. Susu formula b. Air putih c. Lain-lain, sebutkan ...

2. Apakah bayi ibu hanya diberi ASI saja hingga usia 6 bulan ?

a. Ya b. Tidak

Jika jawaban no 2 “TIDAK” makanan pendamping apa yang pertama kali

diberikan pada bayi yang berumur dibawah 6 bulan

a. Bubur susu c. Susu Formula e. Lain-lain,

sebutkan....

b. Pisang d. Nasi lembek

3. Pada umur berapa bayi mulai diberikan susu formula, bubur susu, maupun

makanan lain selain ASI ?

a. Beberapa hari setelah lahir

b. Usia 1 bulan

c. Usia 3 bulan

d. Usia 4 bulan

e. Tidak pernah memberikan susu formula, bubur susu maupun

makanan lain sampai bayi berumur 6 bulan

1 dari 7
 8

KPSP pada bayi 3 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan Gerak kasar
tungkai bergerak dengan mudah?

2 Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah Sosialisasi
anda? dan
kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), Bicara dan
disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari
kanan/kiri ke tengah?

5 Pada waktu bayi telentang, apakah. Ia dapat mengikuti gerakan Gerak halus
anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir
sampai pada sisi yang lain?

6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, Sosialisasi

apakah ia tersenyum kembali kepada anda?
&
kemandirian
7 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat Gerak kasar
mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?

2 dari 7
 9

8 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat Gerak kasar
mengangkat kepalanya
sehingga membentuk sudut

45° seperti pada gambar ?

9 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat Gerak kasar
mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada

gambar?
10 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba- Bicara dan
raba? bahasa

KPSP Bayi usia 6 Bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK

1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerak halus

gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu
sisi ke sisi yang lain?

3 dari 7
 10

2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan gerak kasar

tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh
ke kanan/kiri atau ke dadanya

3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan gerak halus
meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak kasar

mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga

seperti pada gambar ?

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau Bicara &
memekik tetapi bukan menangis? bahasa

6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke Gerak kasar
telungkup atau sebaliknya?

7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang Sosialisasi&
lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? kemandirian

8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar Gerak halus
kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat
mengarahkan matanya.

9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun Gerak halus
masih berada dalam jangkauan tangannya?

4 dari 7
 11

10 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Gerak kasar
perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri? Jawab TIDAK
bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 9 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK

1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Gerak kasar
perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah
kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti
gambar sebelah kanan.

2 Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue Gerak halus
kering dari satu tangan ke tangan yang lain?
Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai
tidak ikut dinilai.

3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu Gerak halus

tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi
mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di
belakang kursi?

4 Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue Gerak halus
kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada
saat yang sama? Jawab
TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.

5 dari 7
 12

5 Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, Gerak kasar
dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua
kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat
badan tertumpu pada kedua kakinya.

6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya bendabenda kecil Gerak halus

seperti kismis, kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan
gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?

7 Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi Gerak kasar
duduk sendiri selama 60 detik?

8 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisasi

&
kemandirian

9 Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang Bicara &
berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti bahasa
mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihitung.
Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang
perlahan atau bisikan.

10 Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan Sosialisasi

bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan
&
lengan atau badannya?
kemandirian

6 dari 7
 13

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 12 Bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK

1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian Sosialisasi

muncui dan menghilang secara berulangulang di hadapan anak,
&
apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul
kemandirian
kembali?

2 Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil Gerak halus
tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan
pensil itu kembali?

3 Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan Gerak kasar
berpegangan pada kursi/meja?

4 Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, Bicara &
misalnya: “ma-ma”, “da-da” atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia bahasa
mengeluarkan salah—satu suara tadi.

5 Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri Gerak kasar

tanpa bantuan anda?

6 Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang Sosialisasi

belum ia kenal? la akan menunjukkan sikap malumalu atau ragu-
&
ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum
kemandirian
dikenalnya.

7 Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau Gerak halus
kismis, dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti
pada gambar?

8 Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar

9 Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata Bicara &
yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata- bahasa
kata tadi ?

7 dari 7
 14

10 Tanpa bantuan, apakah anak dapat menyentuh hidung anda Gerak halus
dengan tangan sesuai perintah?