KUESIONER

PRAKTIK PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA

IBU

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Umur : tahun
Alamat :
Pendidikan Terakhir : 1. SD/sederajat
4 SMP/sederajat
5 SMA/sederajat
6 S1/S2/S3
Jumlah Pendapatan Keluarga : Rp…........................./bulan
Jumlah keluarga yang tinggal satu rumah : orang
Status Tempat Tinggal: 1. Rumah sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Kontrakan/Kos/Lainnya
Jumlah anak :
Umur Anak Terakhir : …….. Bulan ……… Hari
Bidang Kerja :

II. PERSEPSI TERHADAP MANAJEMEN LAKTASI

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Berikut disajikan sejumlah pernyataan, bacalah pernyataan ini dengan teliti
dan jawablah sesuai dengan keadaan Anda sebenarnya.
2. Pilihlah salah satu jawaban dari 5 alternatif jawaban yang tersedia dengan
tanda centang (√)

3. Kriteria jawaban terdiri dari :

SS : jika Anda Sangat Setuju dengan pernyataan tersebut
S : jika Anda Setuju dengan pernyataan tersebut
R: jika Anda Ragu-Ragu dengan pernyataan tersebut
TS : jika Anda Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut
STS : jika Anda Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut
 Jawaban
No Pernyataan SS S R TS STS Skor
1. Menurut saya, memberikan ASI
eksklusif atau tidak, tidak
mempengaruhi kesehatan bayi
Saya
2. Bayi saya akan rentan terserang
penyakit jika saya tidak
memberikan ASI eksklusif
3. Bayi saya rentan terserang infeksi
dan alergi jika saya tidak
memberikan ASI eksklusif
4. Sistem kekebalan tubuh bayi saya
tidak dipengaruhi pemberian ASI
Eksklusif
5. Jika sistem kekebalan bayi saya
lemah, maka dia akan mudah
terserang berbagai penyakit
6. Saya beranggapan bahwa penyakit
yang muncul karena bayi tidak
diberikan ASI eksklusif hanya
penyakit yang ringan saja seperti
batuk, pilek, dan diare
7. Jika anak saya mudah sakit, maka
akan membuat saya repot dan
pekerjaan saya terganggu
8. Jika saya tidak menyusui/tidak
memberikan ASI eksklusif, maka
saya berisiko lebih besar terserang
kanker payudara.
9. Memberikan ASI eksklusif tidak
memberikan keuntungan kepada
saya, justru akan membuat saya
repot.
 Jawaban
No Pernyataan SS S R TS STS Skor
10. Dengan melakukan manajemen
laktasi, saya dapat memberikan
ASI eksklusif kepada bayi saya
meskipun saya bekerja.
11. Melakukan ASI perah dapat
menghemat pengeluaran keluarga
saya.
12. Memberikan ASI eksklusif
membuat saya merasa lebih
senang dan sangat dekat dengan
bayi saya

13. Memberikan ASI eksklusif

membuat saya lemas ketika
Bekerja
14. Saya merasa puas ketika saya
dapat memberikan ASI eksklusif
meskipun saya bekerja
15. Saya tidak akan merasa rugi jika
saya tidak dapat memberikan ASI
eksklusif kepada bayi saya
16. Melakukan perawatan payudara
akan memudahkan saya dalam
proses menyusui
17. Memberikan ASI eksklusif tidak
dapat dilakukan oleh ibu bekerja
seperti saya
18. Memberikan ASI atau susu
formula sama saja. Keduanya
memiliki kandungan gizi yang
Sama
19. Saya merasa manajemen laktasi
itu susah untuk dilakukan
20. Saya merasa tidak nyaman ketika
melakukan ASI perah
21. Informasi yang saya dapatkan
membuat saya ingin melakukan
ASI perah.
22. Saya merasa tidak dapat
memberikan ASI eksklusif karena
ukuran payudara saya kecil
23. Menurut saya menyusui akan
mengubah bentuk payudara saya
 Jawaban
No Pernyataan SS S R TS STS Skor
24. Saya melakukan manajemen
laktasi karena bayi saya berhak
mendapatkan ASI eksklusif.
25. Saya merasa cuti melahirkan 3
bulan itu kurang. Sehingga
membuat saya tidak dapat
memberikan ASI eksklusif
26. Saya melakukan ASI perah karena
ingin memberikan ASI eksklusif
kepada bayi saya
27. Teman kerja saya tidak ada yang
melakukan ASI perah, sehingga
saya tidak melakukan juga
28. Saya akan melakukan perawatan
payudara dan ASI perah jika
petugas kesehatan di tempat kerja
menyarankan saya melakukan itu.
29. Saya mempraktikkan ASI perah
karena tetangga saya
menyarankan untuk memberikan
ASI perah
30. Saya merasa ASI perah tidak
layak diberikan kepada bayi
karena tidak terjamin
kebersihannya.

III. PENGETAHUAN TENTANG MANAJEMEN LAKTASI

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang
dianggap benar.
1. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif?
a. ASI yang diberikan kepada bayi selama 6 bulan
b. ASI yang diberikan kepada bayi selama 6 bulan tanpa tambahan makanan
c. ASI yang diberikan kepada bayi selama 6 bulan tanpa tambahan makanan
atau cairan lainnya.
2. Kapan waktu untuk memulai memberikan makanan pendamping ASI kepada
bayi?
a. Ketika bayi berusia > 6 bulan
b. Ketika bayi berusia 3-6 bulan
 c. Ketika bayi berusia < 3 bulan
3. Apa yang dimaksud dengan kolostrum?
a. Cairan yang keluar dari payudara yang mampu memberikan rasa kenyang
pada bayi
b. Cairan yang pertama kali keluar dari payudara yang berwarna kekuningan
yang mengandung banyak protein dan antibody yang baik untuk bayi
c. Cairan yang keluar dari payudara yang berjumlah sedikit dan berwarna
kekuningan yang berbahaya bagi bayi
4. Apa saja komposisi yang terdapat pada ASI?
a. Karbohidrat, lemak, protein
b. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin
c. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral
5. Perhatikan pernyataan di bawah ini
ii. ASI meningkatkan kecerdasan
iii. ASI meningkatkan daya tahan tubuh
iv. ASI meningkatkan penglihatan
v. ASI meningkatkan risiko penyakit
vi. ASI menunjang perkembangan pada bayi
Manakah diantara pernyataan tersebut yang merupakan keunggulan ASI?
a. i, ii, iii, dan iv
b. i, ii, iii, dan v
c. semua benar
6. Perhatikan gambar di bawah ini

Yang merupakan gambar areola ditunjukkan oleh

nomor?
a. 1
b. 2
c. 3
7. Apa saja macam-macam bentuk puting?
a. Normal, pendek, panjang
 b. Pendek, panjang, terbenam
c. Normal, pendek, panjang, terbenam
8. Bagaimana cara merawat payudara selama kehamilan dan menyusui?
a. Dibasahi, dibersihkan, dan dikompres
b. Dibasahi, dibersihkan, dan dipijat
c. Dibasahi, dibersihkan, dipijat , dan dikompres
9. Apa tujuan dari pengompresan air hangat pada payudara?
a. Melebarkan pembuluh darah
b. Mengerutkan pembuluh darah
c. Semuanya salah
10. Apa tujuan dari pengompresan air dingin pada payudara?
a. Melebarkan pembuluh darah
b. Mengerutkan pembuluh darah
c. Semuanya salah
11. Apa yang dimaksud dengan manajemen laktasi?
a. Upaya yang dilakukan untuk membantu ibu mencapai keberhasilan
menyusui.
b. Upaya yang dilakukan untuk membantu ibu mendapatkan informasi ASI
eksklusif
c. Jawaban a dan b salah
12. Berikut ini merupakan langkah-langkah dalam proses menyusui
i. Bayi diletakkan menghadap perut/payudara
ii. ASI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan pada puting dan areola
iii. Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut dengan cara menyentuh
pipi dengan puting susu
iv. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas dan jari yang lain menopang di
bawah menekan puting susu atau areola.
v. Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan ke
payudara ibu dengan puting serta areola dimasukkan ke mulut bayi.
Berdasarkan langkah-langkah tersebut, bagaimana urutan yang benar dalam
proses menyusui?
 a. i – ii – iii – iv – v
b. ii – i – iv – iii – v
c. i – ii – iv – iii – v
13. Kapan ibu harus menyusui bayinya?
a. Sesuai kebutuhan bayi
b. Setiap 1 jam sekali
c. Setiap 2 jam sekali
14. Kapan waktu untuk memulai melakukan manajemen laktasi pada ibu bekerja?
a. Selama kehamilan
b. Menjelang ibu bekerja
c. Selama ibu bekerja
15. Apa yang dimaksud dengan ASI perah?
a. ASI perah yaitu ASI yang di perah dan disimpan untuk diberikan kepada
bayinya selama ibu berada di luar rumah
b. ASI perah yaitu ASI yang sudah tidak layak diberikan kepada bayi dan
harus dibuang
c. ASI perah yaitu ASI yang keluar dan berwarna bening
16. Upaya yang paling tepat untuk dilakukan ibu selama ibu bekerja ialah ……
a. Memerah ASI dan memberikan ASI perah
b. Memberikan susu formula/susu botol
c. Memberikan air putih atau minuman lainnya agar bayi tidak haus
17. Bagaimana cara untuk memerah ASI?
a. Memerah ASI dapat diilakukan dengan menggunakan tangan
b. Memerah ASI dapat dilakukan dengan menggunakan alat (breastpump)
c. Memerah ASI dapat dilakukan dengan menggunakan tangan dan/atau alat
(breastpump)
18. Wadah apa yang dapat digunakan untuk menyimpan ASI perah?
a. Plastik besar
b. Botol plastik besar
c. Botol kaca ukuran sedang untuk ukuran sekali minum
19. Apa yang harus dilakukan sebelum menyimpan ASI perah?
 a. Memberikan kode tanggal dan jam pemerahan
b. Mengocok ASI yang telah ditampung
c. Mendiamkan ASI yang telah diperah selama 1 jam
20. Bagaimana cara untuk menyajikan ASI perah?
a. Merebus ASI agar mencair
b. Merendam ASI dan botol dalam mangkuk berisi air panas
c. Membiarkan ASI hingga mencair dengan sendirinya
21. Perhatikan beberapa pernyataan di bawah ini
i. Menyusui akan mengubah payudara ibu
ii. Ibu bekerja tidak dapat menyusui karena ASI yang dikeluarkan sedikit
iii. Ukuran payudara akan mempengaruhi jumlah produksi ASI
iv. Kolostrum tidak baik bagi bayi
v. Wanita dengan puting terbenam/datar tetap dapat menyusui
vi. Ibu hamil tidak boleh menyusui
Manakah diantara pernyataan-pernyataan di atas yang merupakan mitos
tentang menyusui?
a. i, ii, iii, iv, vi
b. i, ii, iii, v, vi
c. i, ii, iv, v, vi
22. Manakah diantara pernyataan berikut yang bukan merupakan mitos menyusui?
a. Ibu menyusui harus meminum jamu agar ASI menjadi kental
b. Cairan susu pertama (kolostrum) adalah cairan yang mengandung zat gizi
yang baik bagi bayi
c. ASI yang encer berarti memiliki kualitas yang tidak baik
23. Manakah diantara pernyataan berikut yang salah?
a. ASI perah apabila disimpan dalam waktu yang lama akan berubah mnejadi
darah
b. ASI perah merupakan metode untuk memberikan ASI secara eksklusif
c. ASI perah dapat bertahan lama apabila disimpan dalam freezer.
24. Seorang ibu dengan bayi usia 3 hari mengalami puting yang sakit/nyeri.
Masalahnya dimulai saat pertama kali menyusui dan menetap pada setiap
 menyusui selanjutnya.keadaan yang paling mungkin menjadi penyebab
permasalahan tersebut ialah :
a. Terlalu lama menyusu
b. Pelekatan yang kurang baik
c. Isapan yang terlalu kuat
25. Penyebab payudara bengkak ialah
a. Kurang sering menyusui
b. Bayi terlalu lama menyusu
c. Pelekatan yang kurang baik saat menyusui

IV. SOSIAL BUDAYA

PETUNJUK PENGISIAN
:
1. Berikut disajikan sejumlah pertanyaan, bacalah petanyaan ini dengan teliti dan
jawablah sesuai dengan keadaan Anda sebenarnya.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan sesuai dengan
pendapat ibu dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban “Ya” atau
“Tidak”
No Pertanyaan
1. Apakah di lingkungan Ibu terdapat kepercayaan atau mitos tentang
menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, apa saja kepercayaan atau mitos tersebut? ………………………
Apakah ibu masih menganutnya? …………………………………………
2. Apakah di lingkungan Ibu terdapat larangan/pantangan yang tidak boleh
dilakukan selama masa menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika iya, apa saja pantangan yang ada? ……………………………………
Apakah ibu masih menganutnya? …………………………………………
3. Apakah di lingkungan Ibu terdapat tradisi untuk memberikan makanan
(pisang, nasi, atau lainnya) kepada bayi yang belum berusia 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, apa tradisi tersebut? Makanan apa yang biasa diberikan?............
Kapan/pada usia berapa bayi diberikan makanan tersebut? ……………..
Apa manfaatnya?.....................................................................................
4. Apakah di lingkungan Ibu terdapat tradisi untuk memberikan cairan (madu,
air tajin, air teh, atau lainnya) selain ASI dan obat kepada bayi yang belum
berusia 6 bulan?
 b. Ya b. Tidak
Jika ya, cairan apa yang biasa diberikan?.................……………………..
Kapan/pada usia berapa bayi diberikan cairan tersebut? …………………..
Apa tujuan/manfaatnya? ………………………………..............................
5. Apakah Ibu masih menganut tradisi untuk memberikan makanan/cairan
selain ASI dan obat kepada bayi yang belum berusia 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
Mengapa? …………………………………………………………………
6. Apakah keluarga Ibu masih menganut tradisi, kepercayaan/mitos-mitos dan
pantangan-pantangan tersebut?
b. Ya b. Tidak
Mengapa? ...........…………………………………………………………
7. Apakah lingkungan sekitar Ibu/tetangga, menyarankan/menegur/
mengingatkan Ibu untuk melestrarikan dan menganut tradisi, mitos atau
kepercayaan yang telah ada sebelumnya dalam masa menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, bagaimana tanggapan Ibu? ………………………………………

V. DUKUNGAN KELUARGA
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Berikut disajikan sejumlah pertanyaan, bacalah petanyaan ini dengan teliti dan
jawablah sesuai dengan keadaan Anda sebenarnya.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan sesuai dengan
pendapat ibu dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban “Ya” atau
“Tidak”

No Pertayaan

1. Apakah keluarga (suami, orang tua, dan keluarga lainnya) memberi tahu
pada Ibu bahwa bayi usia 0-6 bulan hanya boleh diberikan ASI tanpa
tambahan makanan atau cairan lain?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang memberitahu Ibu? …………………………………….
2. Apakah keluarga mencari informasi dan memberikan bahan bacaan kepada
Ibu seperti majalah, buku dan lain-lain tentang pemberian ASI eksklusif
kepada bayi?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang memberikan bahan bacaan tersebut? …………………
Bahan bacaan apa yang diberikan kepada Ibu? ..…………………………
3. Apakah keluarga ikut mendampingi Ibu ketika Ibu melakukan konsultasi
ke petugas kesehatan untuk memperoleh informasi tentang ASI eksklusif?
a. Ya b. Tidak
 Jika Ya, siapa yang mendampingi Ibu? ……………………………………
4. Apakah keluarga menyarankan dan mengingatkan Ibu untuk memberikan
ASI sampai usia bayi 6 bulan tanpa makanan lainnya?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang mengingatkan Ibu? …………..………………………
5. Apakah keluarga ibu menyarankan Ibu untuk melakukan perawatan
payudara (minimal mengompres payudara)?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menyarankan Ibu? ……………………………………
6. Apakah keluarga menanyakan kepada Ibu masalah apa yang dihadapi
selama masa menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang bertanya hal tersebut kepada Ibu? ..…………………
7. Apakah keluarga menemani Ibu menyusui bayi pada waktu luang?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menemani Ibu? ………………………………………
8. Apakah keluarga membimbing Ibu tentang cara memerah ASI dan cara
menyimpan ASI perah?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang membimbing Ibu? ……………………………………
9. Apakah keluarga membimbing Ibu untuk memberikan ASI perah kepada
bayi?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang membimbing Ibu? ……………………………………
10. Apakah keluarga Ibu menyediakan alat untuk memerah ASI dan fasilitas
lain (botol, kulkas) untuk menyukseskan ASI perah?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menyediakan/membelikan alat tersebut Ibu? ….……
11. Apakah keluarga Ibu mengingatkan ibu untuk tidak menganut kepercayaan
atau mitos tentang menyusui yang dapat menggagalkan program ASI
eksklsusif?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang mengingatkan? ………………….…………………….
12. Apakah keluarga menyediakan makanan bergizi bagi ibu selama memberi
ASI?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menyediakan makanan tersebut? ……………………
13. Apakah keluarga membantu ibu bila memerlukan sesuatu (mengambilkan
popok bayi, mengambilkan minum Ibu) pada saat ibu menyusui bayi?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menemani Ibu? ………………..………………………
14. Apakah keluarga berperan serta membantu Ibu membawa bayi untuk
memeriksakan kesehatan si bayi ke puskesmas, klinik atau sarana
kesehatan lain selama menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menemani dna membantu Ibu? ………………………
 15. Apakah keluarga mendengarkan keluhan-keluhan yang Ibu sampaikan
selama memberi ASI eksklusif?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang sering mendengarkan keluhan Ibu? …………………
Bagaimana respon/tenggapan mereka terhadap keluhan-keluhan Ibu? …...
16. Apakah keluarga memasang musik/TV di rumah agar suasana nyaman
ketika ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang melakukan hal tersebut? ………………………..……
17. Apakah keluarga menjaga perasaan ibu dan menyenangkan hati Ibu selama
masa menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang melakukan hal tersebut? ………………………………
Upaya apa saja yang dilakukan unntuk menyenangkan hati ibu? .………
18. Apakah keluarga meyakinkan ibu bahwa ibu dapat memberikan ASI
eksklusif kepada bayi sampai bayi berusia 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang meyakinkan Ibu? .……………………………………
19. Apakah keluarga menyarankan pada Ibu agar tidak takut menyusui bayi
karena perubahan fisik/tubuhnya?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menyarankan hal tersebut kepada Ibu? ..……………
20. Apakah keluarga melarang suasana yang ribut (misalnya anak-anak
berkelahi/kejadian lain yang membuat tidak tenang) di rumah ketika Ibu
menyusui?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, siapa yang menemani Ibu? ………………………………………

VI. PERAN PENGASUH BAYI

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Berikut disajikan sejumlah pertanyaan, bacalah petanyaan ini dengan teliti dan
jawablah sesuai dengan keadaan Anda sebenarnya.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan sesuai dengan
pendapat ibu dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban “Ya” atau
“Tidak”
No Pertanyaan
1. Apakah ada orang menggantikan tugas ibu untuk mengasuh bayi selama
Ibu bekerja?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapakah yang menjadi pengasuh bayi ibu (orang tua, tetangga,
suami, atau lainnya)? Sebutkan! …………………………………………..
Apa saja tugas dari pengasuh bayi ibu? ……………………………………
2. Apakah pengasuh bayi ibu memberikan informasi tentang ASI eksklusif?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah pengasuh bayi ibu menyarankan Ibu untuk memberikan ASI
eksklusif saat bayi ibu berusia 0-6 bulan?
a. Ya b. Tidak
 4. Apakah pengasuh bayi ibu memotivasi ibu dan meyakinkan ibu bahwa ibu
bisa memberikan ASI eksklusif?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pengasuh bayi ibu memberitahu ibu tentang ASI perah dan
menyarankan ibu untuk memberikan ASI perah?

a. Ya b. Tidak
6. Apakah pengasuh bayi ibu mendukung Ibu untuk memberikan ASI perah?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah pengasuh bayi ibu memberikan ASI perah kepada bayi ibu?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah pengasuh bayi ibu menyarankan ibu untuk melakukan perawatan
payudara (minimal mengompres payudara)?
b. Ya b. Tidak
9. Apakah pengasuh bayi ibu menyarankan Ibu untuk memberikan susu
formula/teh/minuman lain selama ibu bekerja?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah pengasuh bayi ibu menyarankan Ibu untuk memberikan makanan
tambahan sebelum bayi berusia 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah pengasuh bayi ibu selalu melaporkan kegiatan yang dilakukan dan
makanan yang dikonsumsi oleh anak ibu setiap hari?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah pengasuh bayi Ibu pernah memberikan makanan/minuman lain
selain ASI (susu botol, nasi, bubur, dan lainnya) saat bayi ibu berusia 0-6
bulan?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, apakah itu atas permintaan ibu? …………………………………
 VII.PRAKTIK PEMBERIAN
ASI EKSKLUSIF PETUNJUK
PENGISIAN :
1. Berikut disajikan sejumlah pertanyaan, bacalah petanyaan
ini dengan teliti dan jawablah sesuai dengan keadaan Anda
sebenarnya.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan
sesuai dengan pendapat ibu dengan memberi tanda centang
(√) pada jawaban “Ya” atau “Tidak”

Jawaban
No Pertayaan Ya Tidak
1. Apakah Ibu memberikan ASI selama bayi usia 0-6 bulan?
Jika tidak, mengapa? ………………………………………
Saat usia berapa bayi Ibu tidak mendapatkan ASI? ………
2. Apakah ibu mempraktikkan ASI perah?
Mengapa? …………………………………………………
3. Apakah ibu memberikan makanan dan minuman lain
(pisang, nasi tim, susu botol, air tajin, madu dan
sebagainya) kepada bayi selama bayi usia 0-6 bulan?
Jika ya, makanan/minuman apa yang diberikan? ………..
Pada usia berapa makanan/minuman itu diberikan?
Mengapa? ……..…………………………………………..