LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMBERIAN SUSU FORMULA DENGAN ANGKA

KEJADIAN ALERGI PADA BAYI USIA 0-6 BULAN DI PUSKESMAS
TOLANGOHULA

I. Identitas Responden
1. Nama Ibu / Anak :

2. Tanggal lahir anak :

3. Umur Ibu :

4. Alamat :

5. Usia bayi :

6. Pekerjaan ibu :
1) Ibu rumah tangga
2) Petani
3) Buruh
4) Pedagang/ Wiraswasta
5) PNS

7. Pendidikan terakhir ibu :

1) Tidak sekolah/ tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Perguruan Tinggi/ Akademi
8. Pendapatan Keluarga : Rp. /hari/minggu/bulan

9. Berat badan bayi baru lahir :

10. Tanggal wawancara :

II. KUESIONER
PEMBERIAN SUSU FORMULA

1. Adakah ibu menambah ASI dengan susu formua pada bayi 0-6 bulan?
a. Ya

b. Tidak

Jika ya lanjut ke pertanyaan berikutnya

2. Makanan apa yang ibu berikan kepada bayi ibu..................

3. Apakah bayi ibu diberikan susu formula......

4. Berapa kali ibu memberikan susu formula dalam sehari......

5. Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar (kolostrum) kepada
bayi ibu....

6. Jika ya, apakah sebelum menyajikan susu, botolnya dicuci terlebih dahulu
dan di rendam dengan air panas.....
7. Alasan ibu memberikan makanan tambahan selain ASI pada bayi 0-6
bulan ....
III. KEJADIAN ALERGI
A. Kejadian Diare pada Neonatus

1. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini nak ibu mengalami frekuensi buang air
besar sudah lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinjanya encer
a. Ya

b. Tidak

B. Kejadian Diare pada Bayi > 1 Bulan

2. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini nak ibu mengalami frekuensi buang
air besar sudah lebih dari 3 kali dengan konsistensi tinjanya encer
a. Ya
b. Tidak

IV. ISPA

1. Apakah dalam satu bulan terakhir ini bayi ibu mengalami tanda-tanda
seperti batuk dan atau pilek, disertai demam atau tidak?

a. Ya

b. Tidak

Apabila ya, kemanakah ibu membawa bayi ibu berobat..................

V. Pengetahuan Ibu terhadap pemberian ASI dan Susu formula

Pilih salah satu jawaban dengan memberikan tanda silang (x) pada
pertanyaan di bawah ini :
1. Menurut ibu, apa kegunaan pemberian ASI pada bayi?
a. Makanan pokok bayi
b. Agar bayi kenyang
c. Agar bayi senang
2. Apakah yang dimaksud dengan kolostrum?
a. ASI pertama keluar mengandung banyak zat gizi dan zat kekebalan
Tinggi
b. ASI yang pertama keluar
c. ASI basi

3. Apakah yang dimaksud dengan susu formula?

a. Susu formula merupakan susu sapi yang susunan nutrisinya diubah
sedemikian rupa hingga dapat diberikan kepada bayi tanpa
memberikan efek samping

b. Susu formula merupakan air susu yang berasal dari ibu tanpa
diberikan apapun selain Air Susu Ibu

c. Susu yang dihasilkan dari hasil fermentasi kemudian dapat

dikonsumsi bayi

4. Menurut ibu, Susu formula baik diberikan kepada anak saat umur berapa?

a. > 6 bulan

b. 4 -6 bulan

c. 1-3 bulan

5. Apakah Susu formula baik diberikan pada bayi 0-6 bulan?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

6. Menurut ibu manakah dibawah ini yang baik diberikan pada bayi usia
0-6 bulan?
 a. Susu formula
b. ASI Eksklusif
c. Susu formula dan Makanan Pendamping ASI (MPASI)

7. Apakah kandungan susu formula dapat memenuhi kebutuhan gizi untuk bayi?
a. Ya
b. Tidak

8. Menurut ibu, apa pengaruhnya terhadap pemberian susu formula sebelum

usia 6 bulan terhadap kesehatan bayi?
a. Anak jadi sering mencret karena pencernaanya terganggu

b. Anak jadi sering menangis

c. Tidak ada pengaruhnya

9. Menurut ibu, alat apa yang dapat digunakan ibu ketika memberikan
susu formula pada bayi?
a. Botol susu

b. Sendok

c. Pipet

10. Apa hal pertama dilakukan sebelum memberikan bayi susu formula
dengan menggunakan botol?

a. Mencuci botol sampai bersih sebelum digunakan

b. Mencuci dan merebus botol sebelum digunakan

c. Digunakan langsung tanpa mencuci dan merebusnya kembali

11. Menurut ibu , apakah dengan menunda makanan tambahan dapat

mengurangi resiko alergi makanan?
a. Ya
 b. Mungkin
c. Tidak

12 Menurut ibu, pertumbuhan bayi lebih cepat bila diberi?

a. ASI saja hingga usia 6 bulan
b. ASI dan susu formula mulai bayi berusia 4 bulan
c. Vitamin dan susu formula

13 Apa perbedaan ASI Eksklusif dengan susu formula?

a. ASI Eksklusif hanya memenuhi sedikit gizi dibandingkan susu
formula.
b. Gizi pada ASI Eksklusif belum tentu ada pada susu formula
c. Susu formula lebih mudah diberikan pada bayi dibanding ASI
Eksklusif

VI. Petugas Kesehatan

1. Apakah ibu pernah bertanya kepada petugas kesehatan untuk memberikan

ASI bersamaan dengan pemberian makanan pendamping ASI misalnya
Susu formula, pisang, bubur dan petugas kesehatan memperbolehkannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan memberikan Susu formula untuk bayi ibu saat
berumur kurang dari enam bulan?
a. Ya

b. Tidak

3. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang

kapan pemberian Susu formula ?

a. Ya

b. Tidak
 4. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang
Susu formula dapat meningkatkan daya tahan tubuh kurang dari enam
bulan?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu pernah mendengar penjelasan dari petugas kesehatan tentang

resiko pemberian Susu formula pada bayi kurang dari enam bulan?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah petugas kesehatan aktif dalam program posyandu ?

a. Ya

b. Tidak