KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH SUSU FORMULA TERHADAP KEBERHASILAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI USIA 0 SAMPAI 24 BULAN DI DESA LAMU
KECAMATAN BATUDAA PANTAI 2020

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
a. < 20 tahun
b. 20-30 tahun
c. 31-40 tahun
d. > 40 tahun
3. Pendidikan formal terakhir :
a. Tidak sekolah atau tidak tamat SD
b. SD / sederajat
c. SLTP / sederajat
d. SLTA / sederajat
e. Akademik / perguruan tinggi
4. Penghasilan per bulan :
a. < Rp.5000.000
b. > Rp 500.000
5. Jumlah anak yang dimiliki :
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. > 5
6. Berapa jumlah anak yang berumur 0-24 bulan ?
a. 0
b. 1
c. 2
d. > 2

B. Identitas Bayi
 1. Nama :
2. TTL :
3. JK :
4. Anak ke :
5. BB lahir :
6. Panjang Lahir :
7. Panjang sekarang :
8. Penolong persalinan :
9. Tempat persalinan :
10. BB sekarang :
11. Pemberian ASI Eksklusif :
12. Pemberian MPASI :
13. Pemberian Susu Formula :

C. Pengetahuan Ibu Mengenai ASI Eksklusif

1. Apakah Ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
( Bila jawaban TIDAK, langsung ke pertanyaan no.6 )
2. Bila jawaban no. 1 ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut Ibu ?
a. Pemberian ASI + susu kaleng dari umur 0-6 bulan
b. Pemberian ASI saja dari umur 0-6 bulan
c. Pemberian ASI + madu dari umur 0-6 bulan
d. Pemberian ASI + air dari umur 0-6 bulan
e. Pemberian ASI + teh dari umur 0-6 bulan
3. Menurut Ibu, apakah pemberian ASI eksklusif penting bagi bayi ?
a. Ya
b. Tidak
( Bila jawaban TIDAK, langsung ke pertanyaan no.5 )
4. Bila jawaban no. 3 ya, apakah kepentingannya ?
a. Memberi nutrisi
b. Sebagai curahan kasih sayang
c. Sumber energi bayi
d. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
 e. Semua jawaban benar
5. Darimana Ibu tahu tentang ASI eksklusif ?
a. Dokter
b. Petugas puskesmas
c. Kader puskesmas
d. Tetangga
e. Lain-lain (koran, TV, majalah, radio, dll)
6. Menurut Ibu apakah ASI dapat diganti dengan makanan lain Pengganti ASI (PASI)?
a. Ya
b. Tidak
( Bila jawaban TIDAK, langsung ke pertanyaan no.8 )

7. Bila jawaban no. 6 ya, dengan apa ASI dapat diganti ?

a. Susu formula
b. Air teh
c. Air tajin
d. Madu
e. Air susu sapi
8. Menurut Ibu mana yang lebih baik, ASI atau PASI ?
a. ASI
b. PASI
( Bila jawabab PASI, langsung ke no.10. Bila jawaban ASI, no. 10 tidak perlu dijawab )
9. Bila jawaban ASI, apakah kelebihan ASI daripada PASI ?
a. Kandungan nutrisi ASI lebih baik
b. ASI praktis dan tidak perlu takaran / kemasan khusus
10. Bila jawaban PASI, apakah kelebihan PASI daripada ASI ?
a. Lebih praktis dan mudah
b. Lebih hemat / murah
c. Anak lebih tenang
d. Tidak mengganggu kesibukan ibu
e. Lebih disukai anak
11. Menurut Ibu kapan sebaiknya PASI mulai diberikan pada bayi ?
a. Sesegera mungkin
 b. Saat bayi umur 3 bulan
c. Saat bayi umur 6 bulan

D. Pengetahuan Ibu Terhadap Pemberian Susu Formula

Pilih salah satu jawaban dengan memberikan tanda silang (x) pada pertanyaan di bawah
ini :
1. Apakah yang dimaksud dengan susu formula?
a. Susu formula merupakan susu sapi yang susunan nutrisinya diubah sedemikian rupa
hingga dapat diberikan kepada bayitanpa memberikan efek samping
b. Susu formula merupakan air susu yang berasal dari ibu tanpa diberikan apapun
selain Air Susu Ibu
c. Susu yang dihasilkan dari hasil fermentasi kemudian dapat dikonsumsi bayi
2. Manakah dibawah ini yang baik diberikan pada bayi usia 0-6 bulan?
a.Susu formula
b. ASI Eksklusif
c.Susu formula dan Makanan Pendamping ASI (MPASI)
3. Menurut ibu, apakah syarat-syarat pemberian susu formula kepada bayi?
a.ASI tidak keluar sama sekali, tidak cukup dan ibu bekerja di luar rumah
b. Ibu bekerja di luar rumah
c.Tidak tahu
4. Apakah kandungan susu formula dapat memenuhi kebutuhan gizi untuk bayi?
a.Ya
b. Tidak
5. Apa dampak jika bayi diberikan susu formula ?
a.Diare
b. Kejang-kejang
c.Sakit perut
6. Menurut ibu, alat apa yang dapat digunakan ibu ketika memberikan susu formula pada
bayi?
a.Botol susu
b. Sendok
c.Pipet
7. Apa hal pertama dilakukan sebelum memberikan bayi susu formula dengan
menggunakan botol?
 a.Mencuci botol sampai bersih sebelum digunakan
b. Mencuci dan merebus botol sebelum digunakan
c.Digunakan langsung tanpa mencuci dan merebusnya kembal
8. Apa perbedaan ASI Eksklusif dengan susu formula?
a.ASI Eksklusif hanya memenuhi sedikit gizi dibandingkan susu formula
b. Gizi pada ASI Eksklusif belum tentu ada pada susu formula
c.Susu formula lebih mudah diberikan pada bayi dibanding ASI Eksklusif
9. Apakah susu formula memiliki keuntungan bagi ibu?
a.Ya
b. Tidak