Nama responden :

Alamat responden :
Umur responden :

Pengetahuan
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang asi eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut Anda, apakah pemberian ASI eksklusif penting bagi bayi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut Anda Apakah bayi setalah lahir harus segera diberikan ASI?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut Anda adakah manfaat dari memberikan air susu yang pertama kali keluar setelah
melahirkan ?
a. Ada
b. Tidak
5. Asi eksklusif adalah pemberian ASI saja dari umur 0-6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut Anda apakah ASI dapat memberi keuntungan bagi bayi?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut Anda apakah ASI memberi keuntungan bagi Ibu?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut Anda apakah pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan dapat memenuhi
kebutuhan gizi bayi?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut anda, setelah bayi berusia 6 bulan apakah ASI masih tetap di berikan?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut Anda, apakah ASI dapat diganti dengan makanan lain Pengganti ASI (PASI) ?
a. Ya
b. Tidak
11. Menurut anda apakah nutrisi ASI lebih lengkap dari PASI?
a. Ya
b. Tidak
12. Menurut Anda apakah pemberian PASI setelah bayi berusia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
13. Menurut Anda apakah pemberian ASI yang benar setiap bayi minta minum?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda pernah mendengar tentang ASI perah?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah menurut Anda ASI lebih mudah di cerna dari pada susu formula
a. Ya
b. Tidak

Sikap

1. Apakah Anda setuju bila setiap bayi berhak menerima ASI eksklusif ?
a. Setuju
b. Tidak
2. Apakah anda setuju bahwa dalam pemberian ASI diperlukan keahlian atau latihan
khusus ?
a. Setuju
b. Tidak
3. Apakah Ibu setuju dengan anjuran pemerintah, menyusui bayi sampai berumur 2
tahun ?
a. Setuju
b. Tidak
4. Apakah Anda setuju pemberian ASI eksklusif lebih praktis dari pada pemberian susu
formula?
5. Apakah menurut Anda seorang suami berperan dalam pemberian ASI?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah seorang suami berkewajiban untuk mengigatkan istri memberikan ASI pada
bayi?
a. Setuju
b. Tidak
7. Apakah pemberian susu formula lebih mudah dari pada ASI?
a. Setuju
b. Tidak
8. Apakah menurut anda pemberian susu formula sudah cukup untuk memenuhi
kebutuhan bayi?
a. Setuju
b. Tidak
9. Apakah anda setuju jika seorang wanita yang bekerja tidak perlu memberikan ASI?
a. Setuju
 b. Tidak
10. Apakah Anda setuju jika orang tua harus memberikan informasi tentang pemberian
ASI yang baik dan bener?
a. Setuju
b. Tidak
11. Apakah Anda setuju, seorang tenaga kesehatan berkewajiban untuk memberikan
informasi yang benar tentang pemberian ASI?
a. Setuju
b. Tidak
12. Apakah Anda setuju makanan yang di konsumsi oleh seorang Ibu berpengaruh
dengan kualitas ASI?
a. Setuju
b. Tidak
13. Apakah Anda setuju Ibu yang sakit tidak perlu memberikan ASI pada bayi?
a. Setuju
b. Tidak
14. Apakah Anda setuju, seorang ibu yang memberikan ASI harus menjaga kebersihan
diri?
a. Setuju
b. Tidak
15. Apakah Anda setuju jika pemberian ASI mempengaruhi kepercayaan diri?
a. Setuju
b. Tidak