SURVEY MAWAS DIRI a. Ya b.

Tidak
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS PURWODADI 11. Setelah melahirkan, apakah ibu melakukan atau
TAHUN 2022 mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
IDENTITAS RESPONDEN
NAMA RESPONDEN : 12. Menurut anda apakah perlu dilakukan pendampingan
UMUR : melalui kunjungan rumah bagi ibu hamil atau ibu nifas
ALAMAT : oleh tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
Silakan memberikan tanda ( X ) jawaban yang dianggap paling
benar 13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat
kontrasepsi / KB ?
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN a. Ya b. Tidak
1. Apakah keluarga anda menjadi peserta Kartu
14. Menurut anda apakah petugas kesehatan perlu
Indonesia Sehat / BPJS ?
memberikan pelayanan kesehatan dan KB kepada ibu
a. Ya b. Tidak
yang baru bersalin?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga anda sudah memanfaatkan
kepemilikan Kartu Indonesia Sehat?
15. Agar remaja memahami masalah reproduksi dan cara
a. Ya b. Tidak
menjaga kesehatan reproduksi, menurut anda apakah
perlu dilakukan penyuluhan kesehatan reproduksi
B. UPAYA PENURUNAN AKI / AKB
pada remaja?
1. Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak ( Jika tidak lanjut ke no 4 )
16. Agar status kesehatan peserta didik di sekolah dapat
2. Bila mempunyai ibu hamil, apakah sudah terpantau, apakah perlu dilakukan penjaringan
mendapatkan pelayanan / pemeriksaan kehamilan? kesehatan bagi peserta didik baru ?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak

3. Dimana Ibu hamil memeriksakan kandungannya / 17. Apakah di rumah anda ada anak remaja putri ( sudah
ANC ? datang bulan ) ? ( Jika tidak langsung ke pertanyaan
a. Rumah sakit / Puskemas C)
b. Bidan Praktek Swasta a.Ya b. Tidak
c. Posyandu
21. Jika ada, apakah anak anda sudah konsumsi tablet
4. Dimanakah rencana tempat melahirkan ? tambah darah untuk remaja putri ?
a. Rumah Sakit / Puskesmas b. Bidan a. Ya b. Tidak
c. Dukun
C. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
5. Pada tahun ini, apakah ada di sekitar lingkungan anda 1. Apakah di keluarga anda ada bayi atau balita ?
ada ibu hamil atau ibu melahirkan yang meninggal a. Ya b. Tidak
dunia? ( Jika Tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor 8 ) b. Apakah bayi / balita anda ditimbang rutin setiap
a. Ya b. Tidak bulan?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ada kasus ibu hamil atau ibu yang melahirkan,
Apakah sudah dilakukan audit atau pemeriksaan c. Apakah berat badan bayi / balita anda naik setiap
penyebab kematian ? penimbangan ?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak

7. Menurut anda apakah perlu dilakukan audit atau 4. Pada umur berapa balita anda mulai diberikan
pemeriksaan penyebab kematian, jika ada kasus Makanan Pendamping Asi ( MP-ASI ) ?
kematian pada ibu hamil dan ibu melahirkan? a. Kurang dari 4 bulan b. Umur 6 bulan
a. Ya b. Tidak c. Umur 7 bulan keatas

8. Menurut anda jika ada ibu hamil yang mempunyai 5. Apakah di keluarga atau lingkungan anda, ada balita
resiko tinggi, apakah perlu dilakukan pemantauan dengan status gizi kurang/ BGM/Buruk ?
secara rutin oleh petugas kesehatan ? a. Ya b.Tidak
a. Ya b. Tidak
6. Jika ada balita gizi kurang, menurut anda apakah perlu
9. Apakah di posyandu tempat anda sudah ada diberikan pemberian makanan tambahan pemulihan ?
pelaksanaan kelas ibu hamil ? a. Ya b Tidak
a. Ya b. Tidak
10. Apakah di keluarga anda ada ibu yang baru
melahirkan ?
 7. Menurut anda Makanan tambahan yang baik diberikan 8. Jika ada yang sakit TB Paru apakah sudah minum
kepada anak balita gizi kurang adalah makanan obat secara rutin dan teratur ?
tambahan berupa? a. Ya b. Tidak
a. Makanan Pabrikan / instan
b. Makanan berbahan Pangan lokal 9. Apakah anda dan keluarga terutama anak-anak
sudah rutin konsumsi obat cacing setiap 6 bulan
8. Apakah menurut anda agar kasus gizi buruk dan ibu sekali?
hamil kurang gizi dapat terdeteksi perlu di lakukan a. Ya b. Tidak
pelacakan kasus gizi buruk ?
a. Ya b. Tidak 10. Menurut anda apakah perlu anak-anak diberikan obat
cacing setiap 6 bulan sekali ?
D. UPAYA GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT a. Ya b. Tidak
( GERMAS )
1. Apakah di keluarga terdapat anggota keluarga yang E. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
berusia lanjut ?
a. Ya b. Tidak 1. Apa sumber air minum yang digunakan di dalam
keluarga anda?
2. Jika ada, apakah sudah diberikan edukasi tentang a. Sumur / Bor b. Pamsimas
kesehatan atau kunjungan rumah oleh tenaga c. Air isi ulang
kesehatan kepada keluarga yang mempunyai anggota
keluarga berusia lanjut ? 2. Jika keluarga anda menggunakan air isi ulang,
a. Ya b. Tidak menurut anda apakah perlu tempat isi ulang air
minum dilakukan pemeriksaan kebersihannya
3. Apakah di keluarga atau di lingkungan anda ada orang secara rutin dan berkala ?
dengan gangguan jiwa? a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
3. Menurut anda apakah perlu Tempat-tempat Umum
4. Menurut anda apakah perlu keluarga yang mempunyai dan tempat-tempat pengolahan Makanan secara
anggota keluarga dengan gangguan jiwa di lakukan rutin dan berkala dilakukan pemeriksaan sanitasinya
kunjungan rumah oleh petugas kesehatan untuk oleh petugas kesehatan ?
mendapatkan edukasi yang benar? a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak

D. UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON

PENYAKIT

1. Apakah anda atau keluarga anda sudah melakukan

pemeriksaan rutin factor resiko penyakit tidak menular
di PTM Posbindu / Posyandu Lansia ?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah anak balita anda sudah mendapatkan imunisasi

lengkap di posyandu ?
a. Ya b. Tidak

3. Untuk memberantas dan mencegah penyebaran

penyakit yang disebabkan oleh nyamuk, apakah perlu
dilakukan pemberantasan larva / jentik nyamuk secara
berkala ?
a. Ya b. Tidak

4. Di lingkungan anda, apakah ada kasus penyakit yang

disebabkan oleh nyamuk ( Demam berdarah, Malaria ) ?
a. Ya b. Tidak

5. Jika ada kasus DBD, apakah perlu dilakukan fooging ?

a. Ya b. Tidak

6. Di dalam anggota keluarga anda apakah ada yang

menderita sakit TB Paru ? (Jika Tidak lansung ke no 9)
a. Ya b. Tidak

7. Jika ada, apakah anggota keluarga yang lain sudah

mendapatkan pemeriksaan TB Paru ?
a. Ya b. Tidak