A.

PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Apakah keluarga anda terdapat pasangan usia subur (usia 15 tahun s.d. 45 tahun dan menikah)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda dan pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
3. Untuk mengatur kehamilan dan perencanaan keluarga, apakah anda atau pasangan anda telah
mengikuti program KB?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah 2 (dua) anak jumlah yang dianjurkan oleh negara Indonesia dalam program KB?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda atau pasangan anda memamfaatkan Puskesmas atau Bidan Desa dalam hal
pelaksanaan program KB?
a. Ya b. Tidak

B. PROGRAM GIZI
1. Apakah anda memiliki bayi usia 0-8 bulan dan diberikan Asi Eksklusif (Khusus Bayi)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui dan mengerti tentang Stunting?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga anda menyimpan garam beryodium dalam wadah tertutup (mis. Toples)?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragan makanan?
a. Ya b. Tidak

C. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah di rumah anda memiliki wc leher angsa (closet)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah di rumah anda terdapat sarana air mengalir dan dilengkapi sabun untuk cuci tangan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah air minum yang anda konsumsi melalui proses pengolahan (direbus)?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah terdapat tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah terdapat saluran pembungan Air Limbah (SPAL) yang kedap air?
a. Ya b. Tidak

D. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah anda atau keluarga melakukan aktifitas fisik atau olahraga?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada keluarga yang merokok?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda tahu tentang GERMAS?
 a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda terbiasa cuci tangan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda atau keluarga melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)?
a. Ya b. Tidak

E. PROGRAM IMUNISASI
1. Jika anda memiliki anak usia 1 tahun, apakah anaknya sudah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap?
a. Ya b. Tidak
2. Jika anda memiliki anak usia 3 tahun, apakah anaknya sudah diimunisasi BOSTER PENTABIO
dan BOSTER CAMPAK?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah pelayanan imunisasi di Posyandu menurut anda saat ini sudah baik?
a. Ya b. Tidak
4. Saat pemberian imunisasi di Posyandu, apakah petugas menjelaskan manfaat imunisasi yang
akan diberikan kepada anak anda?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah jarak dari rumah menuju Posyandu cukup mudah dijangkau bagi anda?
a. Ya b. Tidak

F. KESEHATAN JIWA
1. Apakah ada keluarga yang menderita gangguan jiwa?
a. Ya b. Tidak
(Jika ‘Ya’ lanjut no 2-5, jika ‘Tidak’ lanjut ke B. UKGS/UKGMD No. 1)
2. Bila iya, apakah sudah rutin berobat?
a. Ya b. Tidak
3. Bila iya, apakah berobat ke Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada keluarga yang menderita gangguan jiwa dipasung?
a. Ya b. Tidak
5. Bila ada anggota keluarga yang dipasung, apakah dipaksa dan diberi oleh petugas dari Fasilitas
Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)?
a. Ya b. Tidak

G. UKGS/UKGMD
1. Apakah anda menyikat gigi paling sedikit 2 (dua) kali dalam sehari?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda menyikat gigi pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda dan anggota keluarga anda memiliki gigi berlubang?
a. Ya b. Tidak
4. Jika anda dan anggota keluarga anda sakit gigi, apakah dibawa berobat ke Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda dan anggota keluarga rutin memeriksakan gigi ke Puskesmas setiap 6 bulan sekali?
a. Ya b. Tidak
H. POSBINDU PTM
1. Apakah di desa anda ada pelayanan POSBINDU?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda atau keluarga selalu datang ke POSBINDU?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah menurut anda pelayanan POSBINDU itu penting dan bermanfaat?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah pelayanan POSBINDU dibebankan biaya?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada pemeriksaan laboraturium (Gula Darah, Asam Urat, Kolestrol) di POSBINDU?
a. Ya b. Tidak

I. NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF (NAPZA)

1. Apakah sebelumnya anda sudah pernah mengikuti penyuluhan/sosialisasi mengenai pencegahan
dan pemberatasan, penyalahgunaan dan peredaran gelap narkoba?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah saudara bersungguh-sungguh selama kegiatan penyuluhan/sosialisasi tersebut?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda memahami materi yang disampaikan oleh petugas/
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda merasakan manfaat dari kegiatan penyuluhan/sosialisasi yang diberikan oleh
petugas?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut anda, apakah petugas tersebut memiliki kemampuan dalam menjalankan tugasnya?
a. Ya b. Tidak

J. TUBERCULOSIS (TBC)
1. Apakah penyakit TBC itu penyakit keturunan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah penyakit TBC menular?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah penyakit TBC menular lewat udara?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah penyakit TBC bisa disembuhkan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pasien dari penyakit TBC yang sudah sembuh bisa tertular lagi?
a. Ya b. Tidak

K. KESEHATAN ANAK
1. Apakah ibu dalam 6 bulan terakhir ada membawa anak ke Posyandu/Bidan di Desa untuk
mendapat pelayanan penimbangan dan pemantauan tumbuh kembang?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu selalu membawa buku KIA (Pink)/ KMS setiap berkunjung ke Fasilitas Kesehatan
(Polindes, Bidan Desa, Puskesmas)?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah buku KIA anda terisi lengkap oleh keluarga, Kader, Guru PAUD, Petugas Kesehatan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu tahu tentang isi buku KIA (Pink)?
a. Ya b. Tidak
5. Jika bayi/ balita anda sakit, Apakah anda membawanya ke fasilitas kesehatan?
 a. Ya b. Tidak
L. KESEHATAN IBU
1. Apakah anda pernah hamil atau melahirkan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan kurang dari 12 minggu?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah selama hamil anda memeriksakan kehamilan minimal 6 kali yaitu 2 kali (trimester 1), 1
kali (trimester 2), 3 kali (trimester 3)?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saat tanda-tanda persalinan muncul, anda memanggil bidan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda melahirkan di Fasilitas Kesehatan (Polindes, Puskesmas, Rumah Sakit)?
a. Ya b. Tidak