Anda di halaman 1dari 2

Pelaihari, Maret 2013

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
di
Pelaihari

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhalidah
N I P / NRPTT : 19630620 198801 2 002
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Pelaksana Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Tirta Jaya
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 18 Maret
2013 sd 27 Maret 2013 ( Di Tambah 2 Hari Perjalanan ).

Selama menjalankan izin cuti alamat saya : Jl. Candi Sari Utara 21 RT.05 Rw.02 Kel.
Mojolongo Kec. Lowok Waru Malang Jawa Timur.

Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini saya buat, atas pertimbangan dan
persetujuannya diucapkan terima kasih.

A.n Kepala Puskesmas Tirta Jaya Hormat saya,


Kasubbag Tata Usaha

Nasrullah, S.Sos,M.MKes Nurhalidah


NIP. 19720903 199303 002 NIP. 19630620 198801 2
002
Lampiran II Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara.
Nomor : 01.SE.1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Pelaihari, Maret2013.

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
di –
Pelaihari

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Nurhalidah
N I P / NRPTT : 19630620 198801 2 002
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Pelaksana Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Tirta Jaya
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
Dengan ini mengajukan permohonan CUTI TAHUNAN :
Untuk Tahun : 2013.
Lamanya Cuti : 7 Hari ( ditambah 2 hari Perjalanan )
Terhitung mulai : 18 Maret 2013.
Sampai Tanggal : 27 Maret 2013.
No Telpon / HP : -
Selama menjalankan izin cuti alamat saya: Jl. Candi Sari Utara 21 RT.05 Rw.02 Kel.
Mojolongo Kec. Lowok Waru Malang Jawa Timur.

Demikianlah permohonan CUTI TAHUNAN ini saya buat, atas pertimbangan dan
persetujuannya diucapkan terima

Hormat saya,

NURHALIDAH
NIP.19630620 198801 2 002

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Cuti yang diambil dalam tahun yang TIDAK KEBERATAN
bersangkutan: A.n Kepala Puskesmas Tirta Jaya
1. Cuti Tahunan Kasubbag Tata Usaha
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Alasan Penting
4. Cuti Sakit
5. Cuti Besar Nasrullah S.Sos, M.MKes
6. Keterangan Lain NIP. 19720309 199303 1 002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

Anda mungkin juga menyukai