PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS YDW ( Yang diwawancarai )

TATANAN RUMAH TANGGA KK ( Kepala Keluarga )

ART ( Anggota Rumah Tangga )
( Untuk Individu / KK ) Warna gelap yang diwawancarai hanya KK

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolongan persalinan Apakah pada persalinan termuda, ibu ditolong Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan bidan / nakes lainnya pada proses lahirnya janin dari Berlaku untuk seluruh keluarga yang mempunyai balita. Pendekatan
oleh tenaga kesehatan oleh bidan atau tenaga kesehatan lain ? kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda-tanda lahirnya bayi, pemotongan tali pusar dan keluarnya perilaku terkini (current behavior )
plasenta. Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis kandungan

2. Bayi diberi ASI Apakah bayi umur 0 – 6 bulan diberi Air Susu Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi berumur < 1
Eksklusif Ibu (ASI) saja. Sejak lahir sampai 24 jam tahun sampai 24 jam terakhir pada saat dilakukan wawancara.
terakhir ? Pendekatan perilaku terkini (current behavior )

3. Menimbang Bayi atau Apakah bayi atau balita dalam tiga bulan Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulan pada tiga bulan terakhir Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai bayi atau balita.
Balita terakhir ditimbang setiap bulan ? Pendekatan perilaku terkini (current behavior )

4. Menggunakan air bersih Apakah untuk keperluan rumah tangga Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Apabila untuk kebutuhan sehari-hari menggunakan Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga.
sehari-hari, menggunakan air bersih ? air bersih yang dapat meliputi air PDAM, air pompa, sumur terlindung, mata air, penampungan air hujan Lakukan observasi terhadap sumber air bersih yang digunakan.
yg berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran/ limbah.

5. Mencuci tangan dengan Apakah sebelum makan dan atau setelah buang Individu dalam rumah tangga yg berumur > 10 th mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan air Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas
air bersih dan sabun air besar, dll, anggota rumah tangga mencuci bersih dan sabun sebelum makan/menyuapi anak atau sebelum menjamah/memegang makanan, sesudah
tangan dengan air bersih dan sabun ? buang air besar/menceboki anak, setelah membuang kotoran/sampah, setelah membuang ingus dll.

6. Menggunakan jamban Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Apabila memiliki atau menggunakan jamban Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga. Lakukan
sehat ) jamban di rumah tangga ? dengan septiktank atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir observasi ada tidaknya jamban

7. Memberantas jentik di Apakah dilakukan upaya untuk memberantas Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan menguras bak mandi setiap minggu, menutup bak Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga.
rumah jentik di lingkungan rumah ? penampungan air, mengubur barang-barang bekas. Pendekatan panutan atau keteladanan (role modelling )

8. Makan sayur dan buah Apakah ART makan sayur dan buah setiap hari Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 thn ke atas. Ukuran 3
setiap hari ? buah atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir. porsi sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya merujuk kartu sayur dan
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : Apabila salah satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu buah.
terakhir mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah/sebaliknya setiap hari. Pendekatan panutan atau keteladanan (role modelling )

9. Melakukan aktivitas Apakah ART melakukan aktivitas fisik / Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik / Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas.
fisik setiap hari olahraga secara teratur setiap hari olahraga sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari. Aktivitas sedang : menyapu, mengepel, jalan kaki, lari, bermain volley,
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila salah satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu dll. Aktivitas berat : mencangkul, mengangkat beban, sepak bola dll
terakhir melakukan aktifitas fisik/olahraga sedang/berat minimal 30 menit setiap hari (merujuk kartu aktivitas fisik).
Pendekatan panutan atau keteladanan (role modelling )

10. Tidak merokok DI Apakah anggota rumah tangga tidak merokok. Angg rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok selama 1 bulan terakhir. Angg rumah Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10 tahun ke atas.
DALAM RUMAH Apakah tidak merokok di dalam rumah tangga umur 10 tahun ke atas yg tdk merokok dlm rumah selama 1 bln terakhir. RT tdk merokok: Pendekatan keterpaparan ART lain terhadap asap rokok
Apabila tidak ada ART umur 10 thn ke atas yg merokok di dlm rumah
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
( Untuk Individu / KK )
Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Kolom 11 Menimbang
Kolom 2 Nama anggota rumah tangga Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur 1 bulan sampai 5 tahun dan ditanyakan
Kolom 3 Jenis kelamin apakah bayi/balita tersebut selama tiga bln terakhir ditimbang berat badannya rutin setiap bln. 0 = Tidak
1 = Laki-laki 2 = Perempuan 1 = Ya
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali untuk bayi berumur kurang dari 1 thn, isikan sesuai umur dalam bln Kolom 12 Air bersih
Hubungan dengan kepala rumah tangga Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di rumah tersedia & menggunakan air Kolom 51 =
Kepala rumah tangga untuk keperluan rumah tangga sehari – hari
2 = Isteri / suami 0 = Tidak 1 = Ya
3 = Anak Kolom 13 Cuci Tangan
4 = Menantu Ditanyakan pada anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas, apakah mencuci tangan dengan air bersih
dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besarBersih
5 = Cucu 0 = Tidak 1 = Ya
6 = Orang tua / mertua
7 = Famili lain Kolom 14 Jamban
8 = Pembantu rumah tangga Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di rumah tersedia jamban dan menggunakan
9 = Lainnya jamban apabila buang air besar (BAB)
Kolom 6 Jenis pekerjaan 0 = Tidak 1 = Ya
1 = Tidak bekerja Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
2 = Penghasilan tidak tetap (buruh/kuli bangunan, dll) 3 = Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah ada kebiasaan untuk menguras bak mandi setiap minggu,
Nelayan menutup bak penampungan air, mengubur barang – barang bekas
4 = Petani pemilik Kolom 16 Makan sayur dan buah
5 = Pedagang / wiraswasta Ditanyakan pada anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas, apakah mengkonsumsi minimal 3
6 = PNS / TNI / Polri / BUMN / Pensiunan 7 porsi sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir 0 = Tidak 1
= Karyawan swasta = Ya
Kolom 7 Tingkat pendidikan Kolom 17 Aktivitas fisik
1 = Tidak sekolah 4 = Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah Ditanyakan pada anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas, apakah melakukan
2 = Tidak / belum tamat SD 5 = Tamat SLTA / Madrasah Aliyah aktivitas
3 = Tamat SD / Madrasah Ibtidaiyah 6 = Tamat Perguruan Tinggi Kolom 18 Tidak merokok dalam rumah
Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam rupiah) Apabila ada anggota rumah tangga yg merokok, tanyakan lagi apakah merokok di luar
Isikan besarnya penghasilan anggota rumah tangga rumah
0 = Tidak 1 = Ya
Kolom 9 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
0 = Tidak 1 = Ya

Kolom 10 ASI eksklusif

Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur kurang
1 tahun & ditanyakan apakah bayi ketika berumur 0 – 6 bln hanya diberikan ASI saja sejak lahir sampai 24 jam
terakhir
0 = Tidak 1 = Ya

Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan air dan lingkungan sekitar rumah.