Kepada Yth : Kepada Yth :

Kepala Puskesmas Tirta Jaya Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Di. Tempat Di. Tempat

Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haris Prasetyo, SKM Nama : Haris Prasetyo, SKM
NIP : 19870228 200903 1 001 NIP : 19870228 200903 1 001
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Jabatan : Penyuluh Kesehatan
Dengan ini menerangkan bahwa : Dengan ini menerangkan bahwa :
Hari / tanggal : Senin 13 desember 2021 Hari / tanggal :
Dengan ini memohon izin tidak bisa melaksanakan kewajiban sebagai PNS Dengan ini memohon izin tidak bisa melaksanakan kewajiban sebagai PNS
seperti biasanya dikarenakan ada keluarga yang meninggal.. seperti biasanya dikarenakan ............................................................................
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Hormat Saya

Haris Prasetyo, SKM

NIP. 19870228 200903 1 001 Haris Prasetyo, SKM
NIP. 19870228 200903 1 001