PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jln. Keramat RT 03 RW 01 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS TIRTA JAYA

STANDAR/KRITERIA
UNIT YANG PROSES/KEGIATAN TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU TEMPAT
NO AUDITOR YANG DIGUNAKAN
TERKAIT YANG DIAUDIT AUDIT I AUDIT II PELAKSANAAN
SEBAGAI ACUAN
1 Pustu Pemalongan drg. Ferlina D.A. Register pasien, catatan PMK No. 31 Th 2019, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Daring via WA
Y. P. A rekam medis pasien, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
laporan bulanan, LPLPO PMK No. 74 Th 2016
2 Pustu Ketapang Kuntari Rahayu, Register pasien, catatan PMK No. 31 Th 2019, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Daring via WA
S.Kep. Ns rekam medis pasien, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
laporan bulanan, LPLPO PMK No. 74 Th 2016
3 Polindes Ketapang Noorlaila Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Daring via WA
Fitriany, pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
A.Md.Gz catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
4 Polindes Bajuin H. Ramadhani Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Daring via WA
M, SKM pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
5 Polindes Sungai drg. Ferlina D.A. Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Daring via WA
Bakar Y. P. A pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
6 Polindes Kunyit Kuntari Rahayu, Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Daring via WA
S.Kep. Ns pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
7 Polindes Tirta Jaya Noorlaila Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Daring via WA
Fitriany, pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
A.Md.Gz catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jln. Keramat RT 03 RW 01 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

8 Polindes Galam H. Ramadhani Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Daring via WA
M, SKM pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
9 Polindes drg. Ferlina D.A. Register pasien, SOP PMK No. 31 Th 2019, Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Daring via WA
Pemalongan Y. P. A pelayanan kebidanan, PMK No. 269 Th 2008, November 2022
catatan rekam medis PMK No. 74 Th 2016
pasien, LPLPO
10 Administrasi Umum drg. Ferlina D.A. Tata kelola administrasiPMK No. 31 Th 2019, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang Tata Usaha
Y. P. A umum PMK No. 43 Th 2019, November 2022
Perbup Tala No. 169 Th
2020
11 Administrasi Kuntari Rahayu, Tata kelola kepegawaian PMK No. 31 Th 2019, Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang Tata Usaha
Kepegawaian S.Kep. Ns PMK No. 40 Th 2019, November 2022
PMK No. 43 Th 2019
12 Administrasi Noorlaila Tata kelola keuangan Perbup Tala No. 155 Th. Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang Tata Usaha
Keuangan Fitriany, bendahara BLUD, 2020, Perbup Tala No. 18 November 2022
A.Md.Gz bendahara penerimaan, Th. 2021, PMK No. 19 Th.
bendahara pengeluaran 2014, PMK No. 12 Th
pembantu 2021, PMK No. 55 Th.
2018
13 Program Promosi H. Ramadhani Indikator kinerja promkes Pedoman Indikator Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang Promkes
Kesehatan M, SKM Program Kesehatan November 2022
Masyarakat
dalam RPJMN dan
renstra
Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024, PMK
No. 21 Th 2020
14 Program Gizi H. Ramadhani Indikator kinerja gizi, Pedoman Indikator Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang Gizi
M, SKM penanganan dan Program Kesehatan November 2022
pencegahan stunting Masyarakat
dalam RPJMN dan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jln. Keramat RT 03 RW 01 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

renstra
Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024, PMK
No. 14 Th. 2019, PMK
No. 21 Th 2020, PMK No.
29 Th 2019
15 Program Kesehatan drg. Ferlina D.A. Sistem pengelolaan Pedoman Indikator Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang Kesling
Lingkungan Y. P. A sampah dan kesehatan Program Kesehatan November 2022
lingkungan Masyarakat
dalam RPJMN dan
renstra
Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024, PMK
No. 13 Th 2015
16 Program KIA dan Noorlaila Indikator kinerja program Pedoman Indikator Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang KIA & KB
KB Fitriany, KIA & KB Program Kesehatan November 2022
A.Md.Gz Masyarakat
dalam RPJMN dan
renstra
Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024, PMK
No. 4 Th 2019, PMK No.
43 Th 2019
17 Program P2 Kuntari Rahayu, Sistem pelayanan Pedoman Indikator Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang Imunisasi
(Imunisasi) S.Kep. Ns imunisasi, cakupan Program Kesehatan November 2022
pelayanan vaksinasi rutin Masyarakat
bulanan, BIAN dan dalam RPJMN dan
COVID renstra
Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024, PMK
No. 21 Th. 2020, PMK
No. 12 Th. 2017
18 Program P2 (PTM) H. Ramadhani Sistem pelayanan PMK No. 71 Th 2017 Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jln. Keramat RT 03 RW 01 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

M, SKM program penanggulangan November 2022

PTM
19 Program P2 (TB) Kuntari Rahayu, Sistem pelayanan PMK No. 67 Th 2016 Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang Perawat
S.Kep. Ns program penanggulangan November 2022
TB
20 R. Pendaftaran Noorlaila Sistem pelayanan PMK No. 31 Th 2019, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang Pendaftaran
Fitriany, pendaftaran pasien dan PMK No. 269 Th 2008 November 2022
A.Md.Gz tata kelola rekam medis
21 R. Pemeriksaan drg. Ferlina D.A. Ketepatan identifikasi PMK No. 31 Th 2019, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang Pemeriksaan
Umum Y. P. A pasien, laporan 10 PMK No. 43 Th 2019, November 2022 Umum
penyakit terbanyak, SOP PMK No. 4 Th 2019
pelayanan, indikator mutu
22 R. Kesgilut Kuntari Rahayu, Laporan bulanan, PMK No. 31 Th 2019, Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang Kesgilut
S.Kep. Ns persentase rujukan ke PMK No. 43 Th 2019, November 2022
FKTL, SOP pelayanan, PMK No. 4 Th 2019
indikator mutu
23 R. KIA dan KB Noorlaila Laporan bulanan, SOP PMK No. 31 Th 2019, Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang KIA & KB
Fitriany, pelayanan, indikator mutu PMK No. 43 Th 2019, November 2022
A.Md.Gz PMK No. 4 Th 2019
24 Laboratorium H. Ramadhani Laporan bulanan, SOP PMK No. 31 Th 2019, Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang Laboratorium
M, SKM pelayanan, indikator mutu PMK No. 43 Th 2019 November 2022
25 R. Farmasi drg. Ferlina D.A. Laporan bulanan, SOP PMK No. 31 Th 2019, Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang Farmasi
Y. P. A pelayanan, indikator mutu PMK No. 43 Th 2019, November 2022
PMK No. 74 Th 2016
26 Tim Mutu Kuntari Rahayu, Program upaya PMK No. 11 Th 2011, Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang rapat
S.Kep. Ns peningkatan mutu PMK No. 4 Th 2019, PMK November 2022
No. 43 Th 2019
27 Tim Survey Noorlaila Program kerja Permenpan No. 14 Th Senin, 8 Agt 2022 Kamis, 24 Ruang rapat
Fitriany, 2017 November 2022
A.Md.Gz
28 Tim Manajemen Noorlaila Program kerja PMK No. 13 Th 2017 Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang rapat
Komplain Fitriany, November 2022
A.Md.Gz
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jln. Keramat RT 03 RW 01 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

29 Tim Manajemen H. Ramadhani Program kerja PMK No. 25 Th. 2019 Selasa, 9 Agt 2022 Jum’at, 25 Ruang rapat
Risiko M, SKM November 2022
30 Tim Keselamatan drg. Ferlina D.A. Program kerja PMK No. 11 Th 2017 Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang rapat
Pasien Y. P. A November 2022
31 Tim PPI Kuntari Rahayu, Program kerja PMK No. 27 Th 2017 Rabu, 10 Agt 2022 Sabtu, 26 Ruang rapat
S.Kep. Ns November 2022

Mengetahui, Tirta Jaya, 24 Januari 2022

Ketua Mutu Ketua Audit Internal

dr. Arian Rizki Amalia drg. Ferlina D.A.Y.P.A

NIP. 19930118 201903 2 007 NIP. 19890123 201402 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Rita Hidayati, S.ST

NIP. 19740516 200501 2 011