IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

Fr.LDP-08. FORMULIR REKOMENDASI PELATIH

KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

KURIKULUM Judul :
(KKNI-7)
PELATIHAN Nomor : 002/LDP-IKK/24.06/2022
Angkatan : XXXV

Nama Trainer : Mudjiharto, SKM., MM

Nama Reviewer : dr. Guntur Budi Wanarto, M.S.

Nama Peserta Pelatihan : Dr. Ida Bagus Indra Gotama,SKM,MSi.

Tanggal : 7 Juli 2022

PENILAIAN BUKTI
No. JENIS BUKTI
VALID ASLI TERKINI Catatan

1. Proposal Proyek Kesehatan V V V

2. Pengelolaan Proyek Kesehatan V V V

3. Laporan Proyek Kesehatan V V V

4. Kontrak Kerja V V V

5. SOP Proyek V V V

6. Pakta Integritas V V V

BUKTI DIVERIFIKASI TERHADAP PEMENUHAN STANDAR KOMPETENSI

MEMADAI
No JENIS BUKTI Ya Tdk
PROPOSAL PERENCANAAN PEMBANGUNAN
1. Proposal Proyek Kesehatan GEDUNG RSUD PROVINSI SULAWESI BARAT √ ☐
TAHUN ANGGARAN 2015
Pengelolaan Proyek LAPORAN KEMAJUAN PROYEK PERENCANAAN
2. PEMBANGUNAN GEDUNG RSUD PROVINSI √ ☐
Kesehatan SULAWESI BARAT TAHUN ANGGARAN 2015
LAPORAN PENUTUPAN PROYEK PERENCANAAN
3. Laporan Proyek Kesehatan PEMBANGUNAN GEDUNG RSUD PROVINSI √ ☐
SULAWESI BARAT TAHUN ANGGARAN 2015
PERJANJIAN KONTRAK KERJA SAMA ANTARA
RSUD PROVINSI SULAWESI BARAT DENGAN PT.
4. Kontrak Kerja INDRA KONSULTAN TENTANG PERENCANAAN √ ☐
PEMBANGUNAN GEDUNG RSUD PROVINSI
SULAWESI BARAT TAHUN ANGGARAN 2015
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

5. SOP Proyek SOP PERTEMUAN KELOMPOK TERARAH √ ☐

PAKTA INTEGRITAS TENTANG PERENCANAAN
6. Pakta Integritas PEMBANGUNAN GEDUNG RSUD PROVINSI √ ☐
SULAWESI BARAT TAHUN ANGGARAN 2015

REKOMENDASI TRAINER LDP Nama Trainer

Mudjiharto, SKM., MM

Direkomendasikan untuk mengikuti

√ proses sertifikasi (uji kompetensi)
Tanda tangan
☐ Bukti-bukti belum memadai, diperlukan dan tanggal
7 Juli 2022
perbaikan/ kelengkapannya sebelum
mengikuti proses sertifikasi (uji dr. Guntur Budi Wanarto, M.S
kompetensi) Nama Reviewer

Tanda tangan
dan tanggal

7 Juli 2022

Dr. Ida Bagus Indra Gotama,SKM,MSi.

Nama Peserta

Tanda tangan
dan tanggal
7 Juli 2022