Berkas Pengajuan
Tingkat
Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan
Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus
RJTP Obat PRB
Protesa Gigi
ANC
Pra Rujukan
Ambulan
PNC
KB
RITP RITP
Persalinan
Promprev Kegiatan Kelompok
GDP
Jumlah
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan benar dan lengkap, dan siap di audit sewaktu – waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub Ayo Sehat 1 HT terdiri dari peserta program Prolanis ht
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 23 orang
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub Ayo Sehat 1 DM terdiri dari peserta program Prolanis DM
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 28 orang.
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub Ayo Sehat 2 DM terdiri dari peserta program Prolanis DM
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 orang.
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub Ayo Sehat 1 HT terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 23 Orang.
Notulen Kegiatan : kunci sehat ala Diabetes adalah DKOP : Diet, Kontrol, Olahraga, Pikiran.
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub Ayo Sehat 1 DM terdiri dari peserta program Prolanis Diabetes
Mellitus
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 28 Orang.
Notulen Kegiatan : Peserta edukasi mengetahui bahan makanan yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan untuk penderita DM, bagi penderita harus mentaati 3 J : 1.
Jadwal makan, 2. jumlah makanan, 3. Jenis makanan
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub Ayo Sehat 2 DM terdiri dari peserta program Prolanis Diabetes
Mellitus
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 Orang.
Notulen Kegiatan : Peserta edukasi mengetahui bahan makanan yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan untuk penderita DM, bagi penderita harus mentaati 3 J : 1.
Jadwal makan, 2. jumlah makanan, 3. Jenis makanan