LAPORAN KEGIATAN EDUKASI

KESEHATAN PROLANIS
Klinik Mitra Sehat
Club Prolanis Mitra Sehat
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Club Prolanis terdiri dari peserta program Prolanis
DIABETES MELLITUS.Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu , 09 Desember 2023
Tempat :Ruang Tunggu Klinik Mitra Sehat
Waktu : 19.00 - 19.20 WITA

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber :dr.Zuridha Asyuma H

Judul Materi Edukasi :Stunting pada Anak

Notulen Kegiatan : Acara dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 09 Desember 2023 pada pukul
08.00 WITA.Acara dimulai dengan tanda tangan absensi peserta serta pengukuran tekanan
darah,berat badan dan suhu tubuh. Acara edukasi berlangsung dengan tertib dan lancar.

IV. RINCIAN BIAYA

Honor Narasumber : Rp.500.000
Biaya Konsumsi :Rp.390.000

V. DAFTAR HADIR PESERTA

Terlampir

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di FKTP Klinik Mitra Sehat

Balikpapan ,09 Desember 2023

(Yuliasnidar)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS
FISIK PROLANIS
Klinik Mitra Sehat
Club Prolanis Mitra Sehat

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Club Prolanis Terdiri dari Peserta Program Prolanis
HIPERTENSI.Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 24 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Sabtu ,09 Desember 2023
Tempat : Parkiran Klinik Mitra Sehat
Waktu : 07.00 - 07.55 WITA

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur :Ellys
Jenis Aktifitas Fisik : Senam Jantung Sehat
SusunaAcara : Peserta mengisi absensi, mengukur tekanan darah dan suhu tubuh, senam jantung
sehat dilaksanakan, istirahat dan sarapan.

VII. RINCIAN BIAYA

Honor intruktur Rp.200.000,
Biaya Konsumsi Rp.312.000,

VIII.DAFTAR HADIR PESERTA

Terlampir

IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas
Fisik Prolanis di FKTP Klinik Mitra Sehat.

Balikpapan, 09 Desember 2023

(Yuliasnidar)
LAMPIRAN
 Daftar Hadir Edukasi Prolanis

Hari,Tanggal : Sabtu,

Tempat : Ruang Tunggu Klinik

Kegiatan : Edukasi prolanis

No Nama NoJKN Diagnosa TandaTangan Ket

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Keterangan:
*)Coret yang tidakperlu
Namapersertasesuaidengannampeserta yang dilaporkankeBpjskesehatan,padakolom
Keterangandapatdituliskan “baru” untukpesertabaru yang akandimasukkankedalam
Daftarpesertaprolanis.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
NOMOR : 053 /SPTJM/KMS/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Zuridha Asyuma Hanaratri
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Berkas yang di persyaratkan dalam pengajuan klaim non kapitasi Prolanis bulan pelayanan
Desember 2023, telah di ajukan secara lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu waktu.
 2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan di lakukan proses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Tidak ada lagi klaim susulan maupun berkas klaim yang tercecer atau tertinggal untuk bulan
pelayanan Desember 2023. Apabila ada klaim susulan, tercecer maupun tertinggal untuk bulan
pelayanan tersebut maka tidak menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Balikpapan, 09 Desember 2023

Penanggung Jawab Klinik

dr. Zuridha Asyuma H.

LAMPIRAN SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI PROLANIS NOMOR : 054 /LPKP/KMS/XII/2023

NO TANGGAL PELAYANAN JENIS KLAIM JUMLAH KLAIM BIAYA

1 09 Desember 2023 Senam 1Kasus Rp.512.000,00
2 09 Desember 2023 Penyuluhan 1 Kasus Rp.890.000,00

Balikpapan, 09 Desember 2023

Penanggung Jawab Klinik

 dr.Zuridha Asyuma H.

SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Debby Tandy ,S.E

Tempat/Tanggallahir : Bpn, 01 – 10 - 1961

NPWP :03 . 099. 529. 4 – 721. 000

Jabatan :Direktur Utama

Instansi :Klinik Mitra Sehat

 Berikut kami sampaikan untuk transaksi promotif preventif/ prolanis dapat ditransfer
melalui :

Nama Bank : BNI

No. Rekening : 118 118 888 3

Nama Pemilik Rekening : PT. MitraSehatUtama

No Telp/ Hp : 0542 – 415224 / 441 362

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan , 09 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Debby Tandy, S.E

 DIABETES MELITUS

1. PENGERTIAN
Diabetes melitus (DM) adalah suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan penyebab
yang beragam yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein sebagai akibat gangguan fungsi insulin.

2. JENIS-JENIS DM
Berdasarkan penyebabnya, diabetes dibagi menjadi:
 Diabetes mellitus tipe 1
Diabetes melitus tipe 1 disebabkan oleh kegagalan tubuh untuk memproduksi insulin.
Diabetes tipe ini dapat terdeteksi ketika seseorang berusia muda.
 Diabetes mellitus tipe 2
Diabetes melitus tipe 2 disebabkan karena kekurangan insulin, dimana tubuh tidak
menghasilkan insulin dalam jumlah yang cukup atau insulin yang dihasilkan tidak dapat
bekerja secara memadai.
 Diabetes mellitus gestasional
Wanita hamil yang tidak pernah menderita diabetes melitus sebelumnya tetapi ketika
hamil memiliki kadar glukosa yang tinggi.

3. FAKTOR RESIKO DM
 Kegemukan
 Kurangnya aktifitas fisik
 Dislipidemia
 Penyakit jantung
 Hipertensi
 Diet tidak seimbang

4. PENYEBAB DM
 Nutrisi yang tidak seimbang.
 Aktifitas fisik yang tidak seimbang.
 Mengonsumsi minuman yang disertakan Pemanis Buatan.
 Cemilan tidak sehat

5. TANDA DAN GEJALA DM
 Meningkatnya frekuensi buang air kecil
 Rasa haus berlebihan
 Penurunan berat badan
 Kelaparan
  Penyembuhan lambat
 Infeksi jamur
 Iritasi genital
 Keletihan dan mudah tersinggung
 Pandangan yang kabur

6. TINDAKAN DAN PENCEGAHAN DM

 Jangan merokok atau berhenti merokok.
 Mengatur pola makan
 Melakukan aktifitas fisik
 Menjaga berat badan ideal
 Periksa gula darah dan kadar HbA1c secara rutin
DOKUMENTASI KEGIATAN SENAM PROLANIS
DOKUMENTASI KONSUMSI SENAM PROLANIS
DOKUMENTASI EDUKASI PROLANIS
KONSUMSI KEGIATAN EDUKASI PROLANIS