PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS KELINGI IV/C

DENGAN
RUMAH SAKIT SILOAM SILAMPARI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
Nomor : 440/ /PKM-KLG IV/C /2023

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0858-9695-6255

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, telah
dibuat dan ditanda tangani perjanjian kerjasama oleh dan antara :
Nama : dr. Winny Puspitasari
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelingi IV/c
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/c, Desa Campur sari, Kecamatan Megang
Sakti, Kabupaten Musi Rawas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya serta sah mewakili Puskesmas
Kelingi IV/c Kab.Musi Rawas, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Susanti Abdiwidjaja, M. Biomed.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Siloam Silampari
Alamat : Jl. Yos Sudarso, RT.11, Taba Jemekeh, Kec. Lubuk Linggau
Tim. I, Kota Lubuk Linggau.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya serta sah mewakili Rumah
Sakit Siloam Silampari untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.
Sehubungan dalam hal ini tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan.
2) Hal diatas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Kabupaten
Musi Rawas

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal Dua bulan Januari
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (02-01-2023) sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (31-12-2023) dan dapat diperpanjang
kembali sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan rujukan medis dan pelayanan
rujukan kesehatan lain bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut:
a. Hak PIHAK PERTAMA antara lain ;
1. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA.
2. Mendapatkan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA
 3. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada
persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien
untuk melepaskan informasi kepada pembayar.
4. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus.
5. Mengakhiri perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak
lulus Atahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta sesuai ketentuan perundang-undangan.

b. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain ;

1. Merujuk pasien yang tidak dapat ditatalaksana pada Puskesmas Kelingi IV/C
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
2. Memberikan data Rekam Medis pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit Siloam
Silampari
3. Memberikan Pasien Rujuk Balik dari Rumah Sakit Siloam Silampari
4. Memberikan pelaporan kunjungan pasien perwilayah kerja Puskesmas Kelingi IV/C

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

c. Hak PIHAK KEDUA antara lain ;

1. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kepada peserta.
2. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang disediakan bagi peserta.
3. Memperoleh pembayaran atas pelayaan kesehatan yang diberikan kepada peserta
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK.
4. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dalam sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi.
5. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

d. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain ;

1. Menerima pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
2. Melakukan Rujuk Balik Pasien dan menjawab Rujukan dari PIHAK PERTAMA
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
3. Memberikan informasi mengenai pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit Siloam
Silampari.
4. Memberikan informasi mengenai data pasien dan perjalanan penyakit pasien
untuk kasus-kasus tertentu yang dibutuhkan Puskesmas Kelingi IV/C untuk
kelengkapan data program kesehatan sesuai Wilayah Kerja Puskesmas Kelingi
IV/C.
5. Memberikan data pelayanan kesehatan berupa data kunjungan, penyakit, rujukan,
tempat tidur kosong dan pelayanan spesialistik.
6. Memberikan rujukan pasien untuk melakukan pemeriksaan tambahan
Laboratorium, Radiologi dan UTDRS.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam perjanjian
kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisah dari
perjanjian kerjasama ini.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian
kerjasama ini juga digunakan sebagai alat bukti mempunyai ketentuan hukum yang
mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Kelingi IV/c Direktur RS Siloam Silampari

dr. Winny Puspitasari dr. Susanti Abdiwidjaja, M. Biomed.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0858-9695-6255

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS KELINGI IV/C

DENGAN
RUMAH SAKIT SILOAM SILAMPARI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
Nomor : 440/ /PKM-KLG IV/C /2022

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0858-9695-6255
Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Januari, tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
dibuat dan ditanda tangani perjanjian kerjasama oleh dan antara :
Nama : dr. Winny Puspitasari
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelingi IV/c
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/c, Desa Campur sari, Kecamatan Megang
Sakti, Kabupaten Musi Rawas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya serta sah mewakili Puskesmas
Kelingi IV/c Kab.Musi Rawas, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Susanti Abdiwidjaja, M. Biomed.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Siloam Silampari
Alamat : Jl. Yos Sudarso, RT.11, Taba Jemekeh, Kec. Lubuk Linggau
Tim. I, Kota Lubuk Linggau.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya serta sah mewakili Rumah
Sakit Siloam Silampari, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.
Sehubungan dalam hal ini tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan.
2) Hal diatas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Kabupaten
Musi Rawas

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal Tiga bulan Januari
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (03-01-2022) sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (31-12-2022) dan dapat diperpanjang
kembali sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan rujukan medis dan pelayanan
rujukan kesehatan lain bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut:
e. Hak PIHAK PERTAMA antara lain ;
1. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA.
2. Mendapatkan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA
3. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada
persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien
untuk melepaskan informasi kepada pembayar.
4. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus.
5. Mengakhiri perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak
lulus Atahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta sesuai ketentuan perundang-undangan.

f. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain ;

1. Merujuk pasien yang tidak dapat ditatalaksana pada Puskesmas Kelingi IV/C
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Memberikan data Rekam Medis pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit Siloam
Silampari
Memberikan Pasien Rujuk Balik dari Rumah Sakit Siloam Silampari
2. Memberikan pelaporan kunjungan pasien perwilayah kerja Puskesmas Kelingi IV/C
 PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

g. Hak PIHAK KEDUA antara lain ;

1. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kepada peserta.
2. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang disediakan bagi peserta.
3. Memperoleh pembayaran atas pelayaan kesehatan yang diberikan kepada peserta
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK.
4. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dalam sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi.
5. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

h. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain ;

1. Menerima pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
2. Melakukan Rujuk Balik Pasien dan menjawab Rujukan dari PIHAK PERTAMA
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Memberikan informasi mengenai pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit Siloam
Silampari.
3. Memberikan informasi mengenai data pasien dan perjalanan penyakit pasien
untuk kasus-kasus tertentu yang dibutuhkan Puskesmas Kelingi IV/C untuk
kelengkapan data program kesehatan sesuai Wilayah Kerja Puskesmas Kelingi
IV/C.
4. Memberikan data pelayanan kesehatan berupa data kunjungan, penyakit, rujukan,
tempat tidur kosong dan pelayanan spesialistik.
5. Memberikan rujukan pasien untuk melakukan pemeriksaan tambahan
Laboratorium, Radiologi dan UTDRS.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam perjanjian
kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisah dari
perjanjian kerjasama ini.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian
kerjasama ini juga digunakan sebagai alat bukti mempunyai ketentuan hukum yang
mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Kelingi IV/c Direktur Rumah Sakit Siloam Silampari

dr. Winny Puspitasari dr. Susanti Abdiwidjaja, M. Biomed.