PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0812-3239-8596

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /KET/PKM.KLG IV/C/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala BLUD UPT Puskesmas Keingi
IV/C Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas Menerangkan bahwa :

Nama : Solikhin Apriyanto

Tempat/ Tgl Lahir: Marga Puspita, 01 April 2001
jenis Kelamin : Laki -laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Marga Puspita Kec.Megang Sakti

Nama tersebut diatas benar – benar penduduk desa Marga Puspita Kec.
Megang Sakti, dan orang tersebut memang benar – benar tidak terjamin oleh
asuransi lain ( Jamkesmas, Askes, KIS).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kelingi IV/C

Pada Tanggal : 18 Agustus 2022
Kepala BLUD
UPT Puskesmas Kelingi IVC
Kecamatan Megang Sakti

dr. Winny Puspitasari

NIP. 198109112010012013
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0858-9695-6255

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /KET/PKM.KLG IV/C/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Winny Puspitasari
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Kelingi IV/C
Nama Fasiitas Kesehatan : BLUD UPT Puskesmas Kelingi IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari
Kecamatan Megang Sakti Kabupaten Musi
Rawas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat tangga lahir :
Alamat :

Telah dilakukan pencarian data pada Aplikasi Pcare data dengan Nama /NIK
tersebut tidak ditemukan atau nama tersebut tidak terdaftar sebagai peserta
BPJS.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kelingi IV/C

Pada Tanggal : 2023
Kepala BLUD
UPT Puskesmas Kelingi IVC
Kecamatan Megang Sakti

dr. Winny Puspitasari

NIP. 198109112010012013
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0858-9695-6255

SURAT KETERANGAN DIAGNOSIS

Nomor : 440/ /KET/PKM.KLG IV/C/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter puskesmas Kelingi IV/C,

Kecamatan Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas, Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :

Dengan Hasil Pemeriksaan Sebagai Berikut :

Anamnesa
Pemeriksaan Fisik

TD :
Temp :
Pols :
RR :

Tindakan yang dilakukan :

Obat yang diberikan :

Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Dikeluarkan di : Kelingi IV/C

Pada Tanggal : 2023
Kepala BLUD
UPT Puskesmas Kelingi IVC
Kecamatan Megang Sakti

dr. Winny Puspitasari

NIP. 198109112010012013