Anda di halaman 1dari 3

Divisi Regional : REGIONAL III-PALEMBANG

Kantor Cabang : LUBUKLINGGAU

RujukanPuskesmas / DokterKeluarga

SURAT RUJUKAN KELUARGA

No. Rujukan : 440/ /PKM.KLG IV/C/ /20

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Kode : 1202

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kode :

KepadaYth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : tahun

No. Kartu BPJS : Status: Utama/tanggungan L/P

Diagnosa :

Telah diberikan :-

Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih

Salam Sejawat, 20

dr.Sugma Epri Setiawati


Nip: 1994252020122015
Divisi Regional : REGIONAL III-PALEMBANG
Kantor Cabang : LUBUKLINGGAU

RujukanPuskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN KELUARGA

No. Rujukan : 440/ /PKM.KLG IV/C/ /2021

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Kode : 1202

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kode :

KepadaYth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : tahun

No. Kartu BPJS : Status: Utama/tanggungan L/P

Diagnosa :

Telah diberikan :-

Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih

Salam Sejawat, 2021

dr.Winny Puspitasari
Nip: 198109112010012013
Divisi Regional : REGIONAL III-PALEMBANG
Kantor Cabang : LUBUKLINGGAU

RujukanPuskesmas / DokterKeluarga

SURAT RUJUKAN KELUARGA

No. Rujukan : 440//PKM.KLG IV/C/2019

Puskesmas/DokterKeluarga : Puskesmas Kode : 1202

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kode :

KepadaYth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohonpemeriksaandanpenangananlebihlanjutpenderita

Nama : Umur : tahun

No. Kartu BPJS : Status: Utama/tanggungan L/P

Diagnosa :

Telahdiberikan :-

Demikianatasbantuannya, diucapkanterimakasih

Salam Sejawat, 2019

drg. Sony Halim


Nip: -

Anda mungkin juga menyukai