Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang POLEWALI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 033805030616Y000055


Puskesmas/Dokter Keluarga : KATUMBANGAN Kode : 03380503
Kabupaten/Kota : KAB. POLEWALI MANDAR Kode : 0338

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Obstetri/Gyn.

Di RSU : RUMAH SAKIT UMUM POLMAS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : NARDA Umur : 28 Tahun 01-Jul-1987

No. Kartu BPJS : 0001076311743 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Follow-up examination after surgery for other cond

Telah diberikan : Sf, KALAK, B1, VITC, NIFEDIPIN

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 07 June 2016

dr A. Vita Desiana T

Anda mungkin juga menyukai