Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional Regional VII

Kantor Cabang Jombang

Rujukan SURAT
Puskesmas / Dokter
RUJUKAN Keluarga
PESERTA
No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : KLINIK CITRA HUSADA Kode : 0197B020


Kabupaten/Kota : JOMBANG Kode : 0197

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

Utama/Tanggungan
No. Kartu BPJS : Status : (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat,

Klinik Citra Husada

Anda mungkin juga menyukai