[HALAMAN JUDUL]

NAMA FKTP

BULAN TAHUN PELAYANAN

Berkas Pendukung dijilid:
1. Rekap tahunan (format ada

lampiran excel)
2. Dokumentasi (3-4 sampel foto)
3. Hasil pemeriksaan manual (format

lab dari faskes, urutan

berdasarkan FPK Pcare)

4. SPP+FKPP (urutan berdasarkan

FPK Pcare)
 [INFORMASI TAMBAHAN]

PENGIRIMAN LAPORAN

SPJ LAB PROMPREV yang dikumpulkan:

a. Hardcopy satu bendel di tagihkan tgl 1 – 10 bulan berikutnya

b. FPK Manual 1x tidak perlu dijilid

c. BA Serah terima 1x tidak perlu dijilid

d. FPK Pcare 1x tidak perlu dijilid

e. Kuitansi 1x tidak perlu dijilid

TERIMA KASIH

Contoh Pengisian FPK Manual

Catatan: Tanggal dikosongi

Contoh Pengisian BAST

Catatan: Tanggal dikosongi