RM / 06 / 2019. Rev.

01

Nama : _________________________
Tanggal Lahir : _______________Umur L/P
KLINIK SAKINAH No. RM : ______
PENOLAKAN RUJUKAN Ruang Perawatan : __________________________
No. …../…../ …../ …..
Dokter yang merawat : __________________________

PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________L / P
Tanggal Lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Telp : ________________________Hp_______________________
Bukti diri / KTP : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN RUJUKAN

_______________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri / ________________________________________ saya*)
Nama : ______________________________________ Laki / Perempuan *
Tanggal lahir : _____________________________Umur ___________________
No.RM : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Alternatif : _____________________________________________________
Resiko Penolakan : ___________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah di
jelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul,
sebagai akibat tidak di lakukannya pengobatan tersebut.

Jombang, _____________________ 20 __
*
Saksi 1 Saksi 2 Yang Menyatakan / Pasien

( ___________________ ) ( ________________ ) ( _________________ )