KLINIK AMIRA MEDICA

Jl. Jend. Sudirman, No.18. Kel. Kompo, Luwuk Banggai, Sulawesi Tengah
Klinik.amiramedica@gmail.com (0461) 3201339

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Bukti Diri/ KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ____________________________________________

Terhadap : diri saya sendiri* / Anak* / Isteri* / Suami* / Ayah* / Ibu* saya dengan

Nama : ______________________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Luwuk,

Dokter Yang membuat pernyataan

______________________ ______________________

Saksi dari Klinik Saksi dari Keluarga Pasien

_______________________ _______________________
 KLINIK AMIRA MEDICA
Jl. Jend. Sudirman, No.18. Kel. Kompo, Luwuk Banggai, Sulawesi Tengah
Klinik.amiramedica@gmail.com (0461) 3201339

BUKTI PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN