Rumah Sakit Umum Medika Djaya

RM.C.19
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________
Tanggal lahir : _______________________________________________
Tanggal Masuk RS : _______________________________________________
Dokter Penanggungjawab : _______________________________________________
Nomor Rekam Medis : _______________________________________________
Nomor KTP/Identitas : _______________________________________________

Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, saya menyetujui pemberian penjelasan yang terkait
kondisi kesehatan saya kepada :

a. Nama : _______________________________________________
Telepon : _______________________________________________
Hubungan dengan pasien : _______________________________________________
Nomor KTP/Identitas : _______________________________________________
b. Nama : _______________________________________________
Telepon : _______________________________________________
Hubungan dengan pasien : _______________________________________________
Nomor KTP/Identitas : _______________________________________________
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pontianak, _________________________ Jam __________

Pembuat pernyataan,

( ____________________________ )
Nama jelas & tanda tangan

19/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI 00