Anda di halaman 1dari 1

SMK SYED MOHAMMED AL BUKAHRY

ALOR SETAR KEDAH

BORANG DEKLARASI KESIHATAN MURID 2021


2023/2024

NAMA :
KESIHATAN
____________________________________________________
TINGKATAN :
____________________________________________________
NO K/P :
____________________________________________________
ALAMAT :
____________________________________________________

____________________________________________________
NAMA WARIS :
_________________________________________
NO TELEFON WARIS :
_________________________________________
PENYAKIT :
_________________________________________

_________________________________________

CATATAN :
_________________________________________

_________________________________________

Saya mengesahkan maklumat di atas adalah benar , dengan lampiran surat pengesahan dari
doktor.

________________
Nama : ___________________________

Anda mungkin juga menyukai