CLM. SYR .

01

SURAT PENGAJUAN KLAIM

KLAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama * : _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alamat * : _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
No. KTP * : ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nama Bank * : __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
No. Rekening * : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
No. Telp/ HP * : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Selaku * : Pemegang Polis Ahli Waris

Dengan ini mengajukan klaim *:

HABIS KONTRAK NILAI TUNAI
MENINGGAL DUNIA DKB
KECELAKAAN NILAI TUNAI SEBAGIAN
RIDER A/B/ABD LAINNYA : _____________________
Kepada PT. AJS Bumiputera, dengan data polis sebagai berikut :
No. Polis * :_ ___________________________________________________
______________________
Nama Pemegang Polis / Ahli Waris
Wari *: _____ ________ ______________________________
____________________
Nama Peserta * :_ ___________________________________________________
______________________
Khusus klaim Nilai Tunai
Alasan mengajukan klaim Nilai Tunai :
_ __________________________________________________
______________________
_ __________________________________________________
______________________
_ __________________________________________________
______________________
_ __________________________________________________
______________________
_ __________________________________________________
______________________
Dengan melampiran berkas sesuai
esuai dengan jenis klaim dan mengacu pada ketentuan yang
berlaku.
______________, _____________
_______20_____
Penerima berkas klaim Pengaju Klaim

(______________
______________ ) (______________
______________ )
KPPA** Pemegang Polis / Ahli Waris
 Berkas Lengkap dan Valid
Diterima Tanggal : ____________
 Berkas Tidak Lengkap
Dikembalikan ke Pempol tanggal : ____________

*) Wajib diisi
**) Wajib diisi nama penerima