Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI TAHFIDZ

MADRASAH AL QUR’AN ………………………………………

DATA SANTRI
NAMA :____________________________________________________
TEMPAT,TANGGAL LAHIR :____________________________________________________
ALAMAT :____________________________________________________
____________________________________________________
JUMLAH JUZ YANG PERNAH DIHAFAL :____________________________________________________
MOTIVASI MENGHAFAL AL QUR’AN :____________________________________________________
ALASAN MENGIKUTI PROGRAM
TAHFIDZ YAHTADI :____________________________________________________
____________________________________________________

DATA WALI
NAMA :____________________________________________________
TEMPAT,TANGGAL LAHIR :____________________________________________________
ALAMAT :____________________________________________________
____________________________________________________
ALASAN MEMILIH PROGRAM TAHFIDZ
YAHTADI :____________________________________________________
____________________________________________________
HARAPAN UNTUK PUTRA/I NYA :____________________________________________________
____________________________________________________

PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI*:


1. ……………………………………………………
2. …………………………………..
3. MENANDATANGANI PERNYATAAN BERIKUT INI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM TAHFIDZ, SAYA MENYATAKAN:


1. Siap menta’ati segala bentuk peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan dalam program
tahfidz
2. Siap menerima sanksi yang telah ditetapkan jika dikemudian hari saya melakukan pelanggaran
3. ………………………………………………………………………….
Pernyataan ini saya setujui atas kesadaran diri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lumajang,……………..202…
Mengetahui, Santri yang Bersangkutan
Wali Santri
Materai
6000
(nama terang & tanda tangan) (nama terang & tanda tangan)
……………………………………... ….…………………………………………..

*) Diisi oleh petugas penerima pendaftaran

Anda mungkin juga menyukai