#SURAT PERNYATAAN NIKAH#

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : __________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR : __________________________________________________

PEKERJAAN : __________________________________________________

ALAMAT : __________________________________________________

MENERANGKAN BAHWA

I. NAMA : __________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR : __________________________________________________

PEKERJAAN : __________________________________________________

ALAMAT : __________________________________________________

TELAH MELAKSANAKAN AKAD NKAH PADA HARI ………………………………………………..… TANGAL

………………………………………..... JAM………..……….. WIB. BERTEMPAT DI ……………………………………..

DENGAN SEORANG PEREMPUAN

II. NAMA : __________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR : __________________________________________________

PEKERJAAN : __________________________________________________

ALAMAT : __________________________________________________

DENGAN WALI NIKAH …………………………………………………… DAN DENGAN MASKAWIN SEBESAR ..

………………………………… (……………………….………………………………………….) TUNAI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN UNTUK
DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

SAKSI-SAKSI ARGAWANA, ……………………………

1. _____________ (………………………) YANG MEMBUAT PERNYATAAN

2. _____________ (………………………) (UST. NAJIULLAH)