SURAT PENGAMBILAN JENAZAH

JAM : WIB

Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________

NAMA : ________________________________________
UMUR : ________________________________________
SUKU BANGSA : ________________________________________
AGAMA : ________________________________________
ALAMAT : ________________________________________
NO. KTP : ________________________________________
Hubungan Keluarga : ________________________________________
NO. HP : ________________________________________

TELAH MENGAMBIL JENAZAH

NAMA : ________________________________________
UMUR : ______________ Tahun
SUKU BANGSA : ________________________________________
AGAMA : ________________________________________
ALAMAT JENAZAH : ________________________________________
Tempat Di Rawat : ________________________________________
Surat Keterangan Kematian diberikan Kepada : ________________________(______________)
Dibawa dengan mobil keluarga : ________________________________________
Mobil Ambulance RSUD : _________________________(______________)
Mobil Ambulance Luar : ________________________________________

Teluk Kuantan, ............................... 20...

Petugas Kamar Mayat Yang Mengambil

(...............................................) (...................................................)
NIP.