Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Jatisura, 20-03-2019

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Jatiwangi
di Jatiwangi

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : ADIS KUSNIAWAM dengan calon istri : RATIH SANTIKA pada hari Sabtu
tanggal 20 April 2019 jam 08.00 bertempat di Dusun Kliwon RT 001 RW 009 Desa Jatisura
Kec. Jatiwangi Kab. Majalengka

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ....................................
8. ...................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wasalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

............................................................ TOTO WARITA