PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN BATUJAYA
PEMERINTAH DESA TELUKAMBULU
Jln Raya Batujaya Kode Pos 41354
KARAWANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / Desa / 2019.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Telukambulu, Kecamatan Batujaya, Kabupaten Karawang,
dengan ini menerangkan bahwa :

STATUS
TEMPAT TGL
NO NO.KK NAMA L/P NO.NIK DALAM ALAMAT
LAHIR
KELUARGA
1 USEN L 3602091701890003 Lebak, 17-01-1989 Kepala Keluarga
Dusun Krajan II
2 3215082708190010 NURJANAH P 3215086703930003 Karawang, 27-03-1993 Istri RT.004 RW.002
BY. NY. Desa Telukambulu
3 P - Karawang, 06-09-2019 Anak
NURJANAH

Berdasarkan data yang ada pada Kami orang tersebut diatas adalah benar warga Dusun Krajan II, RT.
004/002 DesaTelukambulu, Kecamatan Batujaya, Kabupaten Karawang yang sedang menjalani perawatan di
RSUD KARAWANG dan menurut sepengetahuan kami keberadaan EKONOMINYA TIDAK MAMPU.

 Surat Keterangan ini di buat untuk melengkapi Persyaratan Karawang Sehat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat kiranya memberikan bantuan dan maklum adanya

DIKELUARKAN DI : TELUKAMBULU
TANGGAL : 09 September 2019
TKSK KEC. BATUJAYA a.n KEPALA DESA TELUKAMBULU

NIMAN AHMAD SUBHI, S.Pd.I

Mengetahui :
CAMAT BATUJAYA

.......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN BATUJAYA
KEPALA DESA TELUKAMBULU
Jl Raya Batujaya Kode Pos 41354
KARAWANG

Nomor : 140 / / Des / 2018. Kepada:

Lampiran : 1 (satu) berkas. Yth. Ka. Dinas Sosial
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Karawang
Pembuatan Kartu Karawang Sehat Di-
KARAWANG.

Kepala Desa Telukambulu Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang dengan ini menyatakan
bahwa:

Nama : HALIMAH
Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 04 Juli 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonnesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan II, RT.004/002
Desa Telukambulu Kecamatan Batujaya
Kabupaten Karawang.
Nik. :

Adalah benar warga Desa Telukambulu Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang, yang saat ini
berdomisili sebagaimana diatas, menurut keterangan dan penelitian kami bahwa orang tersebut betul-
betul dari keluarga yang ekonominya lemah (Tidak Mampu ) dan mohon nama tersebut dimasukan
kedalam Data Base Karawang sehat.

Demikian, mohon maklum sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Telukambulu, 21 Mei 2018

Telah Diverifikasi TKSK
Kecamatan Batujaya KEPALA DESA TELUKAMBULU

NIMAN AHMAD SAMSURI