PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGERI BESAR

KAMPUNG PAGAR IMAN
Alamat : Jl. Hi.Prajurit Hidayatulloh, No.58, Kampung Pagar Iman, Kec. Negeri Besar Kode Pos 34774

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/213/08-NB/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Pagar Iman Kecamatan Negeri
Besar Kabupaten Way Kanan menerangkan bahwa:
Nama : HADI SANTURI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Pagar Iman, 16 – 06 – 2003
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : RT.003, RW.002 Kampung Pagar Iman Kec. Negeri Besar,
Kab. Way Kanan
Adalah benar penduduk Kampung Pagar Iman Kecamatan Negeri Besar Kabupaten Way Kanan
yang Berdasarkan Fakta Lapangan Serta Angka R-Naught/RO dan angka effective
Reproduction Number/RT merupakan kawasan yang berstatus Kampung Zona Hijau
Covid-19, dan sejauh pengetahuan kami sampai hari ini warga tersebut di atas berkelakuan baik
dan kooperatif dalam mematuhi protokol kesehatan Pencegahan Covid-19 serta tidak pernah
tersangkut tindak kejahatan/kriminal yang diputuskan Pengadilan Negeri.

Surat Keterangan ini diberikan kepadanya menurut permintaannya sendiri sehubungan dengan
maksudnya hendak bepergian ke:
Desa/Kampung/Pekon/Tiyuh : KALIDADI
Kecamatan : KALIREJO
Kabupaten : LAMPUNG TENGAH
Keperluan : BELAJAR

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.
Pagar Iman, 30 Juni 2020
Kepala Kampung Pagar Iman

FAUSI